人为因素事故致因理论分析及对飞行安全的启示

周志崇

摘   要：文章通过对人为因素事故致因理论进行研究，重点分析飞行安全中的影响因素，旨在找出人为因素对航空安全的影响，进一步从中吸取各类致因因素的经验教训，从而总结规律、改进工作，得出对飞行安全的启示，确保航空器安全运行。

关键词：人为事故致因理论;飞行安全;启示

1    典型人为因素事故致因理论分析

海因里希提出的事故因果连锁理论是人为因素事故致因理论的重要一条，其强调事故发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。该理论认为在安全领域，大多数事故的发生是人的不安全行为和机械或物理的危险中的一种或两种同时发生作用引起的。要阻止飞行事故，不但要研究已经发生的飞行事故，还要研究飞行事故症候、飞行冲突等不安全飞行事件。

“事故链理论”强调飞行事故的发生是由各类飞行相关人员、机械设备、组织管理等因素像链条一样环环相扣导致的。人主要指的是飞行人员、航空管制员、机务人员的失误，机械是指有型的物质如飞机、导航通信设备、机场设施等，组织管理主要包括组织文化、组织氛围、运行体制和各项法规制度等。用“事故链理论”进行飞行事故调查研究时，首先要从许多事件中找出与事故原因有关的一些事件，然后将这些事件按时间排出顺序，一环一环地分析，列出事故链。要阻止事故的发生，只要在事故发生前，将链条上的任一或多个环节截断即可。

SHEL模型属于系统学派理论，是爱德华兹于1972年提出的，他首次提出“人”在由人、软件、硬件共同组成的安全系统界面中处于系统核心界面的原理，一旦人與其他因素出现不匹配则会导致事故的发生。SHEL模型主要从系统角度分析飞行员人为差错的源头。该模型强调，飞行员L是飞行活动的中心，硬件H、软件S、环境E和其他人员L，必须要与之协调和适应，否则，就有可能会导致错误的行为，进而导致飞行事故。

2    人为事故致因理论的特点与不足

以上人为因素事故致因理论有着很多共同观点，一是飞行事故大多是由多种因素造成的，据统计单一原因造成的飞行事故大概只占20%，即有80%的飞行事故是由两种或两种以上的原因造成的，有的甚至多达5～6个。二是近年来由于飞行器的设计、制造、维修、保养的水平进一步提高，飞机的可靠性和安全性得到了较大提升，因此，人的因素是飞行安全的瓶颈，人的失误已经成为大部分飞行事故的最主要原因。

人为因素事故致因理论大多是从工业事故理论基础上演变移植过来的。而飞行是一种特殊的人类活动，因此这些飞行事故理论在指导飞行安全上也存在着一些不足。比如海因里希理论存在的不足之处即是其对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。各个因素之间连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下，不安全行为或不安全状态也不是必然就会造成事故。SHEL模型表明的是，飞行员是飞行活动的中心，其与硬件、软件、环境和其他人员间的不协调，可能会导致错误的行为，但是在该模型中，人本身并非十全十美。人的感官、经验都是有局限性的，并且人的能力水平也是有限的，这都是人为错误的重要因素。而“事故链理论”从理论上讲，只要切断事故链中的其中一环，事故就不会发生。但是实际上并非如此，因为有很多各种各样的事件，其中有些事件又可能与其他事件链接形成另外的事故链进而引发另一次事故。所以，在寻找到的所有事故原因和有关因素不论主次、不论大小均需采取预防措施，以防止同类事故再次发生。

3    人为因素事故致因理论对飞行安全的启示

一是要消除侥幸心理和麻痹大意的思想。从哲学意义上看，在保证飞行安全工作中，人们面对墨菲定律的态度主要有以下两种：一是消极的态度，人为差错既然是不可避免的，事故迟早会发生，那么无论准备得再如何充分都有事故发生的概率，任何准备工作都难有作为。另一种是积极态度，认为差错虽不可避免，但可以防范，应采取积极的预防方法、手段和措施消除安全隐患，保证飞行安全。所以各级管理部门要加强各岗位人员尤其是飞行一线人员的安全思想教育，增强人员思想安全意识、大局意识，树立“安全第一”的观念，形成安全氛围。要积极把各种消极思想、侥幸心理控制在初始，消灭在萌芽，化解为无形，从而使每个人在对待自身工作时尽心尽力，全力保证飞行安全。

二是要加强业务能力训练，充分胜任岗位需求。飞行员是飞机的直接使用者、操纵者，对保证飞行安全、防止发生飞行事故起着关键性、决定性的作用。解决飞行员技能不胜任问题的途径，首先要根据飞行人员的技术状况严把飞行关，其次对于技能较差人员要加强学习和技能训练，特别是特殊情况的处置训练，邀请有资历的飞行员对其进行经验的传授，从而锻造出理论扎实、技术过硬的飞行人员。航空管制员要增强自身管制指挥、飞行调配、应急处置的能力，对飞行进行严密监控，防止飞机安全事故。机务人员要明确所保障机型的设计构造，熟练掌握各装设备的运用，提高飞机检修、保养的标准，确保飞行装设备不出问题。

三是要优化组织飞行运行体制，加强制度落实。为保证飞行安全，每一个环节都要进行程序化，这样可使整个工作过程都可以进行考量，这也是发现飞行冲突、跑道入侵和低于安全高度飞行等事故症候的前提。对每一个程序都要划分相关的责任，以找到相应的负责人，要让其认识到保证飞行安全的重要性。同时要加强各岗位人员的协调联系，健全协调联系机制，确保相关人员得到最迅捷、最可靠的信息，进而更好地保证飞行安全。建立多级现场巡视督察制度，坚持全程职能监察，坚持重点环节重点监察制度及早发现人为差错，在任何程序上一旦发现违反规定事件和各类隐患要及时报告、及时排除。健全事故追责机制，确保法规有所依、法规必执行、执行必严格、违规必处理，进而形成良好的运行管理体制，充分保障飞行安全顺利实施。

[参考文献]

[1]班永宽.航空事故与人为因素[M].北京：中国民航出版社，2002.

[2]李奎.航空安全管理[M].北京：航空工业出版社，2011.