以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写效果

张葆春

摘要：目的  探讨以疾病诊断相关组（DRGs）理论为基础进行规范编码提高病历书写质量的效果。方法  收集我院2015年度、2016年度各500份病历进行研究，2015年未实施以DRGs理论为基础的规范编码，2016年实施以DRGs理论为基础的规范编码;比较2015年和2016年病历书写质量及编码问题构成情况。结果  2015年病历书写质量问题中主要诊断选择错误、损伤中毒的外因、手术及操作书写不规范、病理诊断未填写、手术切口及愈合等级填写错误、手术及操作选择错误、疾病诊断不完整、其他诊断、手术及操作漏写等病历书写质量问题错误率均高于2016年，差异有统计学意义（P<0.05）。2015年病历编码问题中主要诊断编码错误、其他手术错編或漏编、手术及操作编码错误、损伤中毒外因、病理诊断编码错编或漏编、主要诊断编码错误、其他诊断错编或漏编等编码问题错误率均高于2016年，差异有统计学意义（P<0.05）;2015和2016年手术切口及愈合等级编写错误发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  以DRGs理论为基础的规范编码及病历书写质量效果较好，有助于降低各类病历书写错误率和编码错误率。

关键词：DRGs理论;病历;疾病编码

中图分类号：R197.323                              文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.006

文章编号：1006-1959（2020）02-0019-03

Abstract：Objective  To explore the effect of standardized coding based on the theory of disease diagnosis related groups （DRGs） to improve the quality of medical record writing. Methods  Collected 500 medical records of 2015 and 2016 in our hospital for research. In 2015， no standardized coding based on DRGs theory was implemented. In 2016， standardized coding based on DRGs theory was implemented. The quality of medical record writing in 2015 and 2016 was compared. What constitutes a coding problem. Results  In the 2015 medical record writing quality problems， the main diagnostic choices were wrong， the external causes of injury and poisoning， surgery and operation writing were not standardized， the pathological diagnosis was not filled， the surgical incision and healing level were incorrectly filled， the operation and operation selection was incorrect， the disease diagnosis was incomplete， and other diagnoses The error rate of medical record writing quality problems such as surgery， operation and missed writing was higher than that in 2016，the difference was statistically significant （P<0.05）. Major medical coding errors in 2015， misdiagnosis or omission of other surgery， coding errors in surgery and operation， external causes of injury poisoning， miscoding or omission of pathological diagnostic codes， wrong coding of main diagnosis， miscoding or omission of other diagnosis The error rate of other coding problems was higher than that in 2016，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of surgical incision and healing grade writing errors between 2015 and 2016 （P>0.05）.Conclusion  The standard coding based on DRGs theory and the quality of medical record writing are better， which helps to reduce the error rate of writing quality problems and coding error rates of various medical records.

Key words：DRGs theory;Medical records;Disease coding

疾病诊断相关组（DRGs）理论是一种新型的住院患者病历组合方案，常用于对医院的科学评价。实施DRGs理论规范疾病编码可对医疗保险基金及医院经济收支产生直接的影响[1]。通过分析影响DRGs分组的因素，结合医院病历首页的信息填报及病历内容，发现其中的缺陷及不足，提出相应的改进措施，进而有效的规范编码及病历的书写质量。医师正确书写患者的疾病诊断是其执行 DRGs理论的必要条件，编码人员应对编码进行正确的归类，且病案编码人员应与医护人员相互合作，有助于提高病历的书写质量，并提高编码的准确性[2]。本研究旨在探讨以DRGs理论为基础的规范编码对提高病历书写质量的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  收集天津市中医药研究院附属医院2015年及2016年各500份病历作为研究对象，2015年500份病历包括外科365份、疮疡科135份，2016年500份病历包括外科366份、疮疡科134份。2015和2016年病历构成比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法  通过分析编码和病历质量以及现场访谈收集导致病历编码错误的因素，分析实施以DRGs理论为基础规范干预前后病历书写质量及编码准确性，分析影响病历书写及疾病编码的相关因素。共有22名医护人员实施现场访谈，其中病案编码人员17名，病案管理人员5名。以DRGs理论为基础的规范化病历管理内容包括：①规范病历书写及编码，设置审核督查与奖惩制度，将病历书写及编码质量与医务人员绩效挂钩，以提升病历书写及编码水平;②定期培训病案管理人员，加强培训与沟通，针对易出现的问题进行讲解，培养医师和编码人员规范书写病历、编码的习惯;③健全编码人员轮转机制，拓宽编码专业人员专业知识面。

1.3观察指标  比较2015和2016年病历书写质量问题和编码质量构成情况，病历书写质量问题包括：主要诊断选择错误、手术及操作书写不规范、损伤中毒的外因、病理诊断未填写、手术切口及愈合等级填写错误、手术及操作选择错误、疾病诊断不完整、其他诊断、手术及操作漏写;编码质量问题包括主要诊断编码错误、手术及操作编码错误、其他手术错编或漏编、损伤中毒外因及病理诊断编码错编或漏编、主要诊断编码错误、其他诊断错编或漏编、手术切口及愈合等级编写错误。

1.4统计学方法  采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计数资料采用[n（%）]表示，行？字2检验;计量资料采用（x±s）表示，行t 检验，以P<0.05为差异有统计意义。

2结果

2.1 2015和2016年病历书写质量问题比较  2015年病历书写质量问题中主要诊断选择错误、损伤中毒的外因、手术及操作书写不规范、病理诊断未填写、手术切口及愈合等级填写错误、手术及操作选择错误、疾病诊断不完整、其他诊断、手术及操作漏写等病历书写质量问题错误率均高于2016年，差异有学统计意义（P<0.05），见表1。

2.2 2015和2016年病历编码问题比较  2015年度病历编码问题中主要诊断编码错误、其他手术错编或漏编、手术及操作编码错误、损伤中毒外因、病理诊断编码错编或漏编、主要诊断编码错误、其他诊断错编或漏编等编码问题错误率均高于2016年，差异有统计学意义（P<0.05）;2015和2016年手术切口及愈合等级编写错误发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3讨论

正确书写患者的病情及诊断是病案书写的重要组成部分，患者的病历不仅体现出患者在住院时期的疾病诊断情况，还与医疗统计数据质量密切相关，同时也影响着编码员的编码质量。准确的疾病编码及手术操作编码下的诊疗信息能够反映患者的病情程度，通过分类编码能够体现出医院医疗资源的详细消耗情况。以DRGs理论规范进行分组时对疾病诊断的要求较高，主要诊断可作为分组的重要数据，其选择情况与以DRGs理论规范进行分组的结果具有密切的关系，最终对医院绩效的评估产生重要的影响[3]。目前我院部分医师对编码原则掌握程度较低，常随意填写患者的临床诊断及相关手术操作，往往造成病历书写错误及疾病编码错误，为病历信息的利用带来了一定困难。临床医师要利用其自身的专业知识对患者的临床诊断及相关手术操作情况进行准确的判断，同时，编码人员对疾病的编码准确性主要取决于临床医生的书写病历，而DRGs理论规范编码后的病历有助于提高编码及病历的书写质量。

本研究结果显示，2015年各类病历书写质量问题错误率均高于观察组，且大部分编码问题错误率均高于观察组，2015及2016年度病历编码仅在手术切口及愈合等级编写错误发生率上基本一致。说明以DRGs理论为基础规范能够大大提高病历编码及病案书写质量，降低病历书写质量问题错误率、各类编码问题错误率。分析原因可能为：①多数编码人员无医学背景，且临床知识匮乏，虽熟练掌握编码原则，但无专业的临床知识无法确保编码的准确性，对编码库过度依赖，一些病案编码人员未完全掌握编码原则，且编码工作量较大，易出现诊断选择错误、其他手术错编或漏编、手术及操作编码错误、手术切口及愈合等级编写错误、病理诊断编码错编或漏编等。②由于临床医师并非专业的病历编码人员，对编码原则的具体情况不够了解，在书写病历诊断时无法严格按照疾病编码原则进行，且临床医生和编码人员各自所在的专业领域不同，因此其专业知识存在差异，易出现对疾病分类的理解不同，进而导致编码偏差，如主要诊断选择错误、手术及操作书写不规范、损伤中毒的外因、病理诊断未填写、手术切口及愈合等级填写错误、疾病诊断不完整、其他诊断、手术及操作漏写等病例书写问题[4]。

通过本次研究，建议院方采取以下措施来降低编码、病历书写质量问题错误率：①加强编码人员与医生间的沟通协作，提升病案的管理质量，保证编码的准确性。②加强病案编码人员的编码技能，鼓励其定期学习编码知识，保证疾病及手术编码的准确性;还可以对编码人员进行医学知识、国际疾病分类和相关手术的分类培训，并鼓励编码人员参加相关培训班，提高其专业技能。③加强临床医生病历的书写规范，提高其对病历书写质量的认识，并对医生进行病历书写培训。严格规范新入职医生的病历书写，并定期举办病历讨论会，对病历书写问题进行分析，以采取针对性的改进措施[5]。④加强病历的管理工作，提高医生及编码人员的责任心，定期开展病历规范书写的相关培训工作，进行病历抽查，将病历书写情况与医护人员、编码人员的职称评定、工资绩效相关联。

综上所述，以DRGs理论为基础规范编码及病历书写质量效果较好，能够降低各类病历书写质量问题及编码问题的错误率，有助医院规范病历质量管理，提高病历的利用率。

参考文献：

[1]曹蕊，蔡秀芝，张宇，等.基于DRGs理论规范编码及病历书写质量的成效分析[J].中国医院管理，2018，38（7）：39-41.

[2]杨业春.基于DRGs的专科医疗机构绩效评价指标浅析[J].现代医院管理，2018，16（5）：31-34.

[3]贺从艾，许景东，余涛，等.基于DRGs的公共醫疗质量管理研究[J].科技创业月刊，2018，31（2）：152-154.

[4]黄秋华，罗小丽.开展DRGS对提升病案编码员肿瘤疾病分类能力的相关对策[J].医学理论与实践，2018，31（20）：159-160.

[5]窦丰满，李涛，杨思坦，等.疾病风险调整及其在医院精准监管与评估中的应用[J].中华医院管理杂志，2018，34（8）：639-643.

收稿日期：2019-09-16;修回日期：2019-11-05

编辑/钱洪飞