女性急诊规培医师职业倦怠及心理状况分析

许 静，宋银雪，刘彦宁，樊丹丹，陈保安，杜俊凯

(西安交通大学第一附属医院急诊科，陕西 西安 710061)

随着国家对住院医师规范化培训(规培)的进一步规范，我国住院医师规培工作已经稳步推进，规培医师成为一个特殊的群体，其心理健康状况也备受关注[1]。有研究显示规培医师心理问题突出[2]。以往认为医生职业倦怠是导致医患关系紧张的关键原因之一。近年来，在医生群体中关于职业倦怠的研究有所 增加[3-5]。更重要的是在住院医师规培期间也存在着职业倦怠的问题。这个阶段的倦怠感会在很多方面对患者的医疗护理产生负面影响[6-8]。但引起职业倦怠可能是多因素导致的，而且可能存在专业差异[9-10]。

急诊科处于医院的最前沿，急诊科医疗人员面对的患者往往病情急重，家属的情绪不稳定，且期望值较高[11]，工作环境混乱嘈杂，许多因素造成急诊科这一特殊的职业群体比医院其他科室医疗人员承担更多的身心压力，更容易产生抑郁等心理问题，并由此产生职业倦怠感[12]，在医疗服务方面存在安全隐患。而女性住院医师规培群体，由于其性别特殊性需要医学教育者给予足够的重视。但目前针对女性规培医生的职业倦怠、心理健康关系的研究较少。本文旨在分析女性规培住院医师在急诊科工作期间的心理健康现状，探讨其影响因素，提出相应的对策和建议，为提高急诊科规培教学水平及改善规培医师心理健康状况提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年12月至2019年10月在西安交通大学第一附属医院急诊科参加住院医师规培的女性住院医师共计124名，征得学员的知情同意后，进行电子问卷调查，共收到114份完整电子问卷，参与率为91.93%。

1.2 方法

1.2.1 职业倦怠问卷及判定标准

在参考经典的倦怠量表基础上，应用职业倦怠问卷量表(Maslach burnout inventory-human service survey, MBI-HSS)翻译修订后的量表进行调查，其共包含3个维度，22个条目，各条目采用7级评分法，对“从不”到“非常频繁”7个等级分别计分为0～6分。

情感衰竭(emotional exhaustion, EE)是指受测个体的情感资源过度消耗，疲惫不堪，精力丧失，此维度包含9个条目；去人格化(depersonalization, DP)也称为人格解体，是指受测个体对待服务对象的负面冷淡、过度疏远的态度，此维度包含5个条目；个人成就感降低(personal accomplishment, PA)是指受测个体的胜任感和工作成就感下降，此维度包含8个条目。

判定标准：①参考相关文献，由于个人成就感存在较大的个体差异，因此设定EE分值≥27分和DP分值≥ 10分定义为职业倦怠阳性[13]。②将22个条目得分加总，分别除以条目数，得到职业倦怠均分；将职业倦怠3个维度同样求出均分。根据该量表的赋分标准，均分在≤2分视为“低度”，＞2～＜4分视为“中度”， ≥4分视为“高度”。

1.2.2 症状自评量表及判定标准

采用症状自评量表(symptom checklist 90, SCL-90)对研究对象心理状态进行评分。量表包含90个自我评定项目，分别反映心理健康的9个症状因子：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。量表采用5级评分制(1～5分)，得分越高表示精神症状越多、心理健康水平越差。

判定标准：①总分超过160提示阳性症状。②阳性项目数超过43(43项2分——原始分以上)提示有问题。③因子分≥2时，2～2.9为轻度，3～3.8为中度，≥ 3.9为重度。

各因子得分≥2分者可考虑筛选阳性，需要进一步检查。同时，将本次调查女性规培学员的各项因子得分与全国成人常模进行比较。

1.2.3 调查方法

通过问卷星平台发放问卷，填写之前与调查对象充分交流，详细说明填写问卷的要求。每位被调查者只能提交一份问卷。问卷的内容包括一般情况、MBIHSS问卷量表和SCL-90量表。

1.3 统计学方法

从问卷星中导出数据，使用Epi Data 3.0建立数据库，所有资料均双人双遍录入。采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差 ()表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般情况

调查对象年龄为23～32岁，平均年龄为(27.41±2.69)岁，其中27岁以上占64.04%(73/114)；内科专业占71.93%(82/114)，外科专业占28.07%(32/114)；二年级学员占66.67%(76/114)，三年级学员占33.33%(38/114)；已婚者占30.70%(35/114)，哺乳期者占3.51%(4/114)，目前妊娠者占4.39%(5/114)；研究生学历占59.65%(68/114)，本科学历占40.35%(46/114)。

2.2 职业倦怠的调查情况

根据判定标准，经过MBI-HSS 问卷量表检测阳性者，EE 分值≥27 分合计46 人(40.35%)，DP 分 值≥10分合计43人(37.72%)。

分别根据年龄、学历、专业和所在规培年级的不同，对调查对象的MBI-HSS评分进行比较，结果显 示，≥27岁组其情感衰竭(t = 2.074，P = 0.040)和个人成就感降低(t = 1.997，P = 0.049)维度的评分明显 高于＜27岁组，差异均具有统计学意义；通过不同学历的比较，结果显示，去人格化评分在研究生组明显高于本科生组(t = 2.134，P = 0.035)，差异具有统计学意义；不同专业和不同规培年级之间3个维度比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 女性住院医师急诊科MBI-HSS问卷量表调查结果()Table 1 Investigation results of MBI-HSS questionnaire survey for female residents in emergency department ()

表1 女性住院医师急诊科MBI-HSS问卷量表调查结果()Table 1 Investigation results of MBI-HSS questionnaire survey for female residents in emergency department ()

注：#与年龄＜27岁比较P ＜0.05 ；*与本科生组比较P ＜0.05。

组别 例数(n) 情感衰竭 去人格化 个人成就感降低年龄(岁)≥27 41 28.98±7.12# 11.58±2.89 29.58±7.02#＜27 73 26.23±6.58 10.78±4.33 27.00±6.36学历研究生 68 28.37±6.71 11.85±3.38* 29.21±6.92本科生 46 26.44±6.92 10.46±3.49 27.83±6.79专业内科 82 29.19±7.00 11.52±3.14 29.33±6.98外科 32 26.45±6.71 10.69±4.23 26.91±6.38年级二年级 76 26.93±6.96 11.37±3.79 28.47±6.95三年级 38 27.29±6.76 11.13±2.80 29.00±6.81

同时，根据MBI-HSS问卷量表的3个维度均为区分不同程度的职业倦怠情况，女性规培医师在急诊科期间，3个维度中低度倦怠占到近半数，其中情感衰竭维度低度倦怠为59.65%(68/114)；去人格化维度低度倦怠为62.28%(71/114)；个人成就感降低维度低度倦怠占45.61%(52/114)；而个人成就感降低的中重度倦怠比例相对较高，分别为29.82%(34/114)和24.56%(28/114)，见表2。

表2 女性住院医师急诊科MBI-HSS问卷量表维度分布情况[n=114,n(%)]Table 2 Dimensional distribution of MBI-HSS questionnaire survey for female residents in emergency department [n=114, n(%)]

2.3 症状自评量表的调查情况

2.3.1 SCL-90因子阳性检出情况

在114 位调查对象中，心理健康问题总检出率为41.23%(47/114)。SCL-90各因子阳性症状检出比例由高到低依次为：强迫症28.07%(32/114)，抑郁21.93%(25/114)，人际关系敏感20.18%(23/114)，焦虑20.18%(23/114)，敌对18.42%(21/114)，偏执16.67%(19/114)，躯体化15.79%(18/114)，精神病性14.91%(17/114)，恐怖13.16%(15/114)。

2.3.2 调查对象各SCL-90因子得分与全国常模的比较情况

调查对象的躯体化、强迫症、抑郁、焦虑和恐怖的因子得分均显著高于国内成人正常水平，经比较差异均有统计学意义(均P ＜0.05)，其余4个因子得分与全国常模相比差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表3。

表3 女性住院医师SCL-90各因子与国内常模得分的比较结果(分,)Table 3 Comparison between SCL-90 scores of female residents in emergency department and domestic norm ()

表3 女性住院医师SCL-90各因子与国内常模得分的比较结果(分,)Table 3 Comparison between SCL-90 scores of female residents in emergency department and domestic norm ()

因子 调查对象(n=114)全国常模(n=1 388) t P躯体化 1.48±0.52 1.37±0.48 2.336 0.019强迫症 1.78±0.68 1.62±0.58 2.792 0.005人际关系敏感 1.67±0.58 1.65±0.61 0.337 0.735抑郁 1.65±0.69 1.50±0.59 2.574 0.010焦虑 1.49±0.62 1.39±0.43 2.295 0.022敌对 1.54±0.66 1.48±0.56 1.084 0.278恐怖 1.32±0.56 1.23±0.41 2.183 0.029偏执 1.45±0.64 1.43±0.57 0.357 0.721精神病性 1.35±0.45 1.29±0.42 1.458 0.145

3 讨论

职业倦怠的概念最早是由美国著名心理学家Jackson和Maslach于1984年共同提出的。Maslach于2001年总结提出“职业倦怠”指人们在长期工作压力状态下出现的一种以身心消耗过度、精力衰竭为主要表现的综合症候群。有研究显示在医生群体中出现职业倦怠与精力耗竭的比例很高，对于保证医疗质量及医生个人的职业发展均有不同程度的消极影响[14]。医生的职业倦怠也将会给社会带来很多负面的影响[3,6,15-16]。

自国家实行住院医师规培工作开始，规培医师逐渐成为三级甲等医院年轻医师的主体。规培医师的工作倦怠状态会影响到其自身健康和发展，有可能因此增加诸如睡眠障碍、高血压、心肌梗死、甚至自杀等几率，也会造成诸如患者就诊满意度降低、医患纠纷增加、医务工作者流失，离职等严重负面的社会影响。研究职业倦怠的影响因素，减轻与消除医务人员的职业倦怠是医院管理者及医学院校教师的重要课题。作为占较大比例的女性规培住院医师，由于其自身性别所特有的生理和心理上的弱势，在高强度的规培工作中可能更容易出现严重的心理问题，因此需要更多地关注女性规培医师这一特殊群体，对其职业倦怠及心理健康给予足够的重视。

3.1 女性住院医师在急诊科规培工作过程中职业倦怠原因分析

3.1.1 个人因素

女性规培医师在急诊规培期间，多以内科专业为主(本研究中占71.93%)，工作的主要场所是急诊抢救区和重症区，该区患者情况往往比较紧急，家属情绪容易急躁。在急诊科规培工作期间，相比较其他科室而言，时间更为紧迫，需要高度集中工作注意力，体能消耗更大；另外还需要面对许多突发的负性事件，如患者病情高度不确定性，患者的高死亡风险，家属激动情绪所导致的潜在暴力事件等。由于自身的身体和心理的弱势，女性规培医师更容易发生心身疾病，情绪衰竭及躯体疲劳等情况。长期高强度的抢救急救工作也会导致职业倦怠的发生，潜在影响女性规培医师的身心健康和工作状态，易造成医疗安全和医疗纠纷隐患，也会对整个规培医师群体产生不良影响。

3.1.2 工作因素

在急诊科，参与规培的住院医师从事高压力、高强度的医疗工作，长期超负荷紧张工作和长时间面对患者家属的过高期望及不理解，都是规培医师背负巨大生理和心理压力的原因，也是女性规培医师职业倦怠发生的主要原因。在急诊科就诊患者的疾病一般具有危急性，导致很多时候诊断和检查不明确的情况下，一线医师需要与患者密切接触，直接参与抢救患者，存在受感染的高风险，处于妊娠哺乳期的女性规培医师中由于对胎儿及家中幼儿考虑较多，可能会对工作的排斥心理更强。急诊工作在抢救危重患者的同时，随时需要和其家属沟通病情，还需要适当安慰家属情绪。在此复杂工作环境中，患者或家属因病情引发的言语行为暴力也成为了女性住院规培医师职业倦怠的另一主要原因。本研究对在急诊科接受培训的女性规培医师群体通过量表评估发现，不同专业和不同规培年级之间，职业倦怠的情况评分比较差异均无统计学意义(均P ＞0.05)，这与国外的研究结果相似[17]，但是从评分仍然可以看出，内科专业及高年级规培医师的职业倦怠评分偏高。这也与急诊科的工作状态及女性规培医师自身的性格差异有一定的关联。

3.1.3 心理－社会因素

在高度紧张的医患关系现实背景下，女性规培医师急诊工作期间常常感到身心疲惫。急诊工作环境非常嘈杂，无论是患者还是家属都处于高度焦虑状态，与之直接互动的一线规培医师尤其是女性规培医师，极容易受到消极影响。加上不可避免会面对全力以赴抢救仍然失败带来的无力和挫败，使得其经常处于急躁易怒、紧张、焦虑、内疚等负性情绪中[18]。

本研究对女性规培医师职业倦怠的3 个维度通过不同年龄、不同学历比较后发现，女性规培住院 医师≥27岁组情绪衰竭评分较＜27岁组有显著性增高，提示随年龄增加规培住院医师面临更为严重的情感障碍。同时，研究生组3个维度的评分均高于本科生组，这也与该人群对未来职业的期望值偏高、现实落差较大有关，职业倦怠的发生情况更为严重。本研究进一步通过SCL-90量表进行调查发现，与全国常模比较，女性规培住院医师群体在躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑均有显著性增高，这是多方面因素共同作用的结果，一方面与女性群体自身生理、心理状态及急诊科工作的特殊性有关，另一方面急诊科高强度、高风险及超快节奏的医疗工作使得规培住院医师需要承受高负荷的身心压力[19]，加之在急诊科需处理更为复杂的医患关系，因此很容易导致工作热忱逐渐消退，进而产生职业倦怠。

3.2 对女性规培住院医师群体心理状态和职业倦怠的应对措施

3.2.1 心理应对措施

作为临床低年资规培医师，首先要正确认识职业倦怠，了解其可能导致的严重后果，并在工作中时刻提醒自己；其次应该提高自己的心理适应能力，合理减压。高强度、高要求的工作特点使医务人员的精神状态时刻处于紧张之中，容易造成倦怠。所以在工作之余，规培学员要学会减压，释放自己，可以通过培养自己广泛的兴趣爱好来打破这种疲惫乏味的状态，同时应提高自己的交流沟通、语言表达能力，减少与患者之间矛盾误会的发生。

3.2.2 保障女性规培住院医师的正当权益

根据国家劳动法，结合各级有关规培考核的文件规定，应全面保证女性规培医师的正当权益，尤其是产假及哺乳时间等，需要给予优先考虑；在不影响规培计划和规培任务的前提下，将其安排在工作强度相对趋于稳定的留观区或重病区，也可在很大程度上减轻该人群职业倦怠情绪的产生，以及因此产生自身躯体化症状的出现或者加重，这也是规培工作人性化管理和人文关怀的重要体现。

3.2.3 人性化管理和人文关怀

在住院医师规培过程中，住院医师有很多困惑往往得不到应有的重视，例如，医疗纠纷的困境、执业环境的困惑、职业认同感和归属感的下降、对前途的迷茫心理等。本调查结果也显示SCL-90中抑郁和焦虑高发。因此，有必要对该人群采取包括社会、组织、个人等多方面合理的干预及预防措施。医院可以鼓励规培医师提升自我素质，提高专业技能，并保证其福利及工作奖励，力求公平、公正、公开[20]，同时医院应结合组织目标和个人目标、物质激励和精神激励等，制定合理的薪酬制度、激励体制、工作安排等，充分激发规培学员的潜能[21]。

作为规培教员，对于规培医师的管理和教育不能仅限于规培计划中的技能操作，还应该对规培医师进行人文关怀和心理疏导，引导其正确对待实际临床工作中的困难、挫折和个人成就感下降的问题；尤其是针对女性规培住院医师，要充分考虑到性别差异对于急诊工作和急诊突发状况的不同反应，尊重女性住院医师在培训中的主体地位，考虑其个性差异，关心其个体需求，激发其主动性、积极性、创造性，避免负性情绪，减少职业倦怠的发生。

规培的人性化管理不仅体现在改善工作环境，培养医院、科室文化，创造沟通渠道，通过心理宣泄及辅导，使其情绪得到有效管理，合理宣泄抑郁、焦虑负面情绪，改善职业倦怠状况；还要综合考虑学员的性别差异，制定科学的工作计划，合理分配工作量，将工作内容、工作质量、工作效率、工作强度作为评价项目整合管理，有效地调动规培学员的积极性，降低职业倦怠。医院方面应该多关注女性规培医师的心理健康，发现问题并及时采取解决方法。当规培医师遇到困难时，医院和科室有责任、有义务帮其进行疏导，缓解其压力，减少和避免职业倦怠的发生。做好规培医师岗前培训，培训突发事件的应急处理办法，合理安排实习轮转和工作计划，指导老师认真带教，鼓励和肯定规培学员在急诊一线的辛苦付出，不仅能够提高工作效率还可有效防止职业倦怠。

综上所述，目前国家医师培养形势下，参加规培的住院医师作为医务人员中的年轻群体，尤其是身心均处于弱势的女性规培医师群体，是工作倦怠的高危群体，社会各界应高度重视，并采取有效措施预防和减少工作倦怠的发生，改善该人群心理健康状态，其对提高医疗服务质量、降低医患纠纷、促进医患和谐具有重要意义。