血管内介入栓塞术治疗前循环破裂颅内动脉瘤临床疗效及预后危险因素分析*

黄蔚文，赵岳峰

陕西省商洛市中心医院神经外科(商洛726000)

脑血管疾病是造成人类死亡的重要病因，亦是患者致残的主要原因之一，其中1/3以上患者因颅内动脉瘤疾病引起[1]。颅内动脉瘤好发于前循环，破裂风险较高，其发生破裂后可引起急性蛛网膜下腔出血，导致致残率和病死率升高，严重威胁患者生命健康与安全[2]。因此，采取积极、有效的治疗方式对于改善前循环破裂颅内动脉瘤患者的预后和降低死亡发生风险具有重要的临床意义。开颅夹闭和介入手术治疗是前循环破裂颅内动脉瘤的主要手术方法，已有研究表明，血管内介入栓塞治疗相比于传统的外科开颅夹闭术具有微创、恢复快、术后并发症少等优势，能降低患者术后的致残率和病死率，已慢慢取代开颅夹闭术成为治疗颅内动脉瘤的首选方法[3]。但前循环破裂颅内动脉瘤患者病情特点各异，依然有部分患者出现预后不良，影响患者的生存质量[4]，合理分析血管内介入栓塞术治疗前循环破裂颅内动脉瘤的临床效果及预后影响因素，对于临床准确开展该术式，改善患者病情，改善患者预后具有重要作用，本研究探讨血管内介入栓塞术治疗前循环破裂颅内动脉瘤临床疗效及预后危险因素分析。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2017年1月至2019年3月收治的116例行血管内介入栓塞术治疗的前循环破裂颅内动脉瘤患者为研究对象，对患者治疗疗效和临床资料进行回顾性分析。病例纳入标准：①经CT、数字减影血管造影(DSA)等影像学检查，符合前循环破裂颅内动脉瘤诊断标准[5]；②年龄30～75岁、动脉瘤直径≤15 mm者；③Hunt-Hess分级符合Ⅰ～Ⅳ级标准者；④均出现自发性蛛网膜下腔出血者。排除标准：①外伤引起的动脉瘤和血管畸形者；②颅内动脉瘤未破裂、颅内动脉畸形患者；③合并造血系统、肝肾、免疫缺陷等重大疾病者；④存在其他部位动脉瘤者；⑤临床资料不完整者。本研究在本院医学伦理委员会的审核通过情况下实施。以上116例前循环破裂颅内动脉瘤患者中，男52例，女64例；平均年龄(49.24±5.17)岁；依据Hunt-Hess分级，Ⅰ级30例，Ⅱ级42例，Ⅲ级23例，Ⅳ级21例；依据CT-Fisher分级，1级23例，2级45例，3级36例，4级12例；单发动脉瘤65例，多发51例；动脉瘤直径<6 mm共59例，6～15 mm共57例。患者起病时均出现剧烈头痛，59例患者伴有恶心和呕吐，19例患者伴有一过性意识丧失。

2 研究方法

2.1 血管内介入栓塞术治疗方法：患者取仰卧位，气管插管全身麻醉后，采用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入F6动脉鞘，行全身肝素化，在导丝引导下，Guiding导管分别进入4支供血动脉(双侧颈内动脉和双侧椎动脉)造影，确认动脉瘤位置、形状、直径及周围毗邻关系，将导引导管送入颈内动脉远端，依据动脉瘤具体直径选择置入规格合适微弹簧圈，保证其末端位于近瘤颈1/3处，且针对宽颈动脉瘤患者可实施支架辅助或双微导管进行栓塞，针对窄颈动脉瘤患者可实施单纯栓塞。松脱金属弹簧圈缠绕瘤体，进行血管造影评估对栓塞的效果；对于栓塞效果良好者水解弹簧圈并撤出导管，常规留置导管鞘2 h，最后加压包扎制动>24 h。术后常规给予尼莫地平或其他血管扩张药物，防止术后动脉血管发生痉挛，同时给予脱水降颅压、营养神经等治疗。

2．2 疗效评价标准：依据术后DSA检查结果，分析所有患者手术后的动脉栓塞效果和神经功能以评估临床疗效，动脉栓塞效果评价标准为[6]：①完全栓塞：动脉瘤血管栓塞范围达到100%；②大部分栓塞：动脉瘤血管栓塞范围在90%～100%之间；③部分栓塞：动脉瘤血管栓塞范围≤90%；采用改良Rankin量表(MRS)[7]评估所有患者手术前后的神经功能，该量表分值范围0～6分，分值越高表明术后神经功能损害越严重。并在术后对患者进行为期6个月的随访，通过门诊随访的方式每月进行一次，6个月后对所有患者进行格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)，GOS得分1～3分表示预后不良，得分4～5分表示预后良好[8]。

2．3 临床资料的收集：依据患者术后6个月的预后情况划分为预后良好组和预后不良组，收集两组患者以下临床资料：性别、年龄、高血压史、吸烟史、术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)评分、Hunt-Hess分级、CT-Fisher分级、颅内动脉瘤情况(数量、大小)、发病至手术时间、手术中有无临时阻断等，并对上述比较具有统计学差异的因素进行非条件逐步Logistic回归分析，分析前循环破裂颅内动脉瘤患者经血管内介入栓塞术后预后不良的危险因素。

3 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件分析处理，计数资料采用[例(%)]表示，组间采用χ2检验，计量资料采用均数和标准差表示，符合正态分布且方差齐，采用t检验，若不符合正态分布，则使用秩和检验，采用多因素Logistic回归进行多因素分析，检验标准α=0.05，所有检验均为双侧检验。

结 果

1 所有患者血管内介入栓塞术后疗效观察 116例前循环破裂颅内动脉瘤患者经血管内介入栓塞术治疗后，110例患者头痛症状得到明显改善，MRS评分下降；59例伴有恶心和呕吐患者中有57例症状得到改善，MRS评分下降；19例伴有一过性意识丧失患者中有17例MRS评分下降。116例患者手术后MRS平均得分(1.79±0.48)分，低于手术前的(2.95±0.72)分，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。患者术后动脉瘤血管平均栓塞范围(98.49±9.12)%。术后即刻DSA显示完全栓塞者105例，占比90.52%；大部分栓塞患者8例，占比6.90%；部分栓塞患者3例，占比2.59%。

2 116例患者血管内介入栓塞术后预后情况 经随访6个月后，116例前循环破裂颅内动脉瘤患者的GOS评分为(4.05±1.14)分，GOS评分为1～3分患者30例，占比25.86%(30/116)，为预后不良组；GOS评分为4～5分患者86例，占比74.14%(86/116)，为预后良好组。

3 前循环破裂颅内动脉瘤患者血管内介入栓塞术后预后不良的单因素分析 两组前循环破裂颅内动脉瘤患者在年龄、性别、吸烟史、动脉瘤直径、动脉瘤数量、手术中有无临时阻断方面比较差异没有统计学意义(P>0.05)，在高血压病史、入院时GCS评分、Hunt-Hess分级、CT-Fisher分级和发病至手术时间方面比较有明显差异(P<0.05)，见表1。

4 影响患者血管内介入栓塞术后预后不良的多因素Logisitic回归分析 以前循环破裂颅内动脉瘤患者血管内介入栓塞术后预后不良作为因变量，将单因素中差异存在统计学意义的因素(高血压病史、入院时GCS评分、Hunt-Hess分级、CT-Fisher分级、发病至手术时间)作为自变量，并进行赋值，高血压病史(无=0，有=1)、入院时GCS评分(5分以上=0，3～5分=1)、Hunt-Hess分级(Ⅰ～Ⅱ级=0，Ⅲ～Ⅳ级=1)、CT-Fisher分级(1～2级=0，3～4级=1)、发病至手术时间(≤3 d=0，4～14 d=1，≥14 d=2)，并将其纳入Logisitic回归模型中，结果显示有高血压病史、Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级、CT-Fisher分级3～4级是前循环破裂颅内动脉瘤患者血管内介入栓塞术后预后不良的独立危险因素，见表2。

表1两组患者血管内介入栓塞术后预后不良的单因素分析[例(%)]

表2影响患者血管内介入栓塞术后预后不良的多因素Logisitic回归分析

讨 论

颅内动脉瘤是指颅内动脉血管壁出现的局部异常突起，属于神经外科较为严重的脑血管疾病[9]。其中颅内动脉瘤破裂出血是造成患者出现蛛网膜下腔出血进一步导致死亡和残疾的主要原因，若不能得到及时、有效的治疗，高达40%以上患者可在发病4周内出现再出血，使致残率和致死率增加至80%以上[10]。因此，早期有效的治疗是降低患者致残和死亡风险的关键。血管内介入栓塞术是目前临床常用于治疗前循环破裂颅内动脉瘤的重要术式，具有安全、微创、恢复快等优点，与传统的开颅夹闭术比较具有显著优越性[11]。本研究116例前循环破裂颅内动脉瘤患者经血管内介入栓塞术治疗后，绝大多数患者临床症状得到明显改善，动脉瘤血管完全栓塞达90.52%，平均栓塞范围(98.49±9.12)%，说明患者经血管内介入栓塞术治疗后较好的栓塞效果。血管内介入栓塞主要经导管将弹簧圈置入责任血管动脉瘤腔内，并按照患者动脉瘤具体直径选择规格合适的微弹簧圈和栓塞方式，利用弹簧圈致密填塞动脉瘤腔，同时维持载瘤动脉通畅，能够取得显著治疗效果[12]；并且该类手术均于血管腔内完成，无需开刀，手术创伤较小，可减少术中动脉瘤二次破裂出血的发生率，尤其适合病情较严重患者，同时该手术对于中枢神经系统和脑血管功能影响较小，因此可促进患者术后快速康复以及神经功能的改善。本研究结果显示，经血管内介入栓塞术治疗后，116例患者的MRS评分由(2.95±0.72)分下降为(1.79±0.48)分，与张继东[13]的研究结果较为一致。本研究结果提示患者的神经功能在术后得到明显改善，进一步说明了血管内介入栓塞术的有效性，但值得注意的是，手术时若患者出现颅内压异常升高或持续脑血管痉挛可导致动脉瘤再次破裂出血等并发症，影响手术疗效和患者生命健康。因此手术中应严格掌握适应征，全面了解患者脑血管、颅内压情况等全身情况，综合评价颅内动脉瘤前循环破裂与临床症状之间的关系，以为更好地实施手术奠定基础。

虽然本研究中短期疗效肯定，但通过为期6个月的随访发现，116例前循环破裂颅内动脉瘤患者中，有25.86%患者术后出现预后不良，说明若不针对患者危险因素予以合理控制预防，患者经血管内介入栓塞术治疗后可能发生动脉瘤再次破裂出血等情况，导致预后不良。本研究结果显示，有高血压病史、Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级、CT-Fisher分级3～4级是前循环破裂颅内动脉瘤患者血管内介入栓塞术后预后不良的独立危险因素，有高血压史对患者术后预后不良的影响主要在于：患者动脉管壁长期处于高血压状态下，可引起管壁发生不同程度的硬化，导致病理损伤的出现和血流动力学的改变，这不但会降低患者介入治疗的临床效果，同时患者出现血管损伤还会增加动脉瘤再次破裂风险以及脑血管痉挛等术后并发症的发生率，不利于患者预后[14]。本研究还显示，预后不良组Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅳ级患者的比例更高，说明Hunt-Hess分级与患者术后预后存在重要联系。Hunt-Hess分级是用于评价前循环破裂颅内动脉瘤患者术前病情的重要指标。临床研究表明，随着Hunt-Hess分级的增加，患者术后出现脑血管痉挛、动脉瘤再次出血及脑积水风险亦明显增加[15]，故可见Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级是导致预后情况不良的重要原因。另外，本研究中CT-Fisher分级对前循环破裂颅内动脉瘤患者术后预后不良的影响主要在于：Fisher分级是依据CT检查进行的蛛网膜下腔出血量情况分级，可预测脑血管痉挛发生的风险性[16]。患者Fisher分级3～4级则提示患者蛛网膜下腔出血越严重，病情越危重，患者后期发生脑血管痉挛的风险性越大，脑血管痉挛则可明显改变患者脑组织血流量，导致脑组织缺血缺氧；4级患者还极易发生丘脑损伤，并伴有全身性功能的严重紊乱，易导致术后预后不良。

针对以上前循环破裂颅内动脉瘤患者血管内介入栓塞术后预后不良的危险因素，临床应予以重视，针对既往具有高血压病史患者，临床应予以积极控制血压、血脂水平，使其处于手术耐受范围并减少术中血压的波动，术后积极控制血压水平，避免其对手术效果及患者预后的影响；同时针对术前筛查存在Hunt-Hess分级和Fisher分级较高的预后不良高风险人群，制定合理的治疗方案，防止患者术后预后不良。

综上所述，血管内介入栓塞术治疗前循环破裂颅内动脉瘤可获得较好的栓塞效果，改善患者神经功能，临床效果肯定。但有高血压病史、Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级、CT-Fisher分级3～4级均是导致患者术后预后不良的独立危险因素，临床应及早筛选风险人群，制定合适的治疗方案并进行积极防治，改善患者的预后。