留痕管理法在手术室高危压疮患者中的应用研究

谭双运 程赵群 张斯来

现代医疗技术的发展使我国可开展的手术技术呈现出难度、创新性的快速进展，而高难度手术所致的手术与麻醉时间延长、术中低血压、低体温等问题，又使术中压疮呈现高发性趋势[1]，使手术患者在享有手术益处的同时又需承受术中压疮风险与伤害。徐艳等[2]研究指出，高达45%～55%的术中压疮案例可通过有效预防加以规避，但现阶段术中压疮管理现实仍以压疮形成后的针对性护理为主，积极有效的早期预防行为显著不足[3]，探讨具备较高见效度的术中压疮预防护理模式势在必行。留痕管理法是指借助于图片与文字、档案与实物等资料的保留使所有管理行为都形成可供日后查证的痕迹，是一种对已发生活动的有效复原式查证管理方式[4]。压疮认可度误差、 护理人员压疮预防护理焦虑、皮肤交接部位及大小认可度误差等是急需解决的术中压疮预防护理问题[5]。我科尝试采用留痕管理法进行手术高危压疮患者管理，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年1月于我院行手术治疗的高危压疮患者90例为研究对象。纳入标准:全麻、连续硬膜外麻醉加手术总耗时≥2h，年龄≥60岁，高度水肿、营养不良、极度消瘦因手术体位要求致手术部位处于相对受挤压状态，术后难免性压疮风险患者。排除标准：已存在压疮患者。其中，男性50例，女性40例，平均年龄 (68.35±7.18) 岁；平均手术时长(3.47±1.19)h；平卧、侧卧、俯卧手术体位患者分别为48例、27例、15例。以随机数字表法分为对照组和试验组，各45例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组接受常规压疮预防护理管理。试验组在对照组的基础上加用留痕管理法。

1.2.1术前留痕 (1)术前一日:手术室护士行术前访视，至病区后先行病案查阅，与病区责任护士沟通，对患者行皮肤评估，并记录术中可能出现的皮肤问题。于术日晨会交班时进行专项交接，给出皮肤保护建议，存在特殊皮肤护理问题行全科讨论，制定周密预防措施并做出警示标记。重点疑难皮肤问题组织护理查房，必要时由医院伤口护理专家进行会诊。(2)手术当日：对于术前访视确认为难免性压疮风险患者，接患者前与责任护士共同拍照留存用于术后对比。巡回护士、主管医师共同核对并向患者及家属行专项沟通，相关事项与沟通结果记录于高危压疮交接单术前栏内。巡回护士、病区护士、经管医师、患者、家属签字确认。

1.2.2术中留痕 巡回护士以术前评估(手术体位、 麻醉与手术方式、麻醉与手术预计耗时、基本病种病情、营养现状、皮肤情况等)为据制定术中压疮护理预防计划加以落实，记录于高危压疮患者交接表的术中栏内。主要预防措施：(1)使用具备身体各局部压力分散功效的减压用具，如减压敷料、减压床垫、体位垫等。(2)合理摆放、调节舒适手术体位，充分利用多功能手术床完成体位的合理舒适摆放。移动患者时由两名护理人员合力同步提起床单来完成，规避拉拽等行为所形成的剪切力，支撑物、衬垫物等合理有效使用。(3)摆放体位后行再评估，评估内容包括：皮肤受压问题、完整问题，正确的手术功能位，呼吸功能等良好维持状态。(4)术中持续严密观察，观察内容包括：生命指征，血氧与血糖，局部皮肤受压，潮湿及剪切力问题等，及时处置异常问题。(5)体位适时更换，在确保可满足手术正常运行的条件下，每小时行手术床合理小幅度调整，如左侧/右侧调整、头低/头高 10～15°调整等。

1.2.3术后留痕 术毕，巡回护士与经管医师行患者皮肤联合检查，发现有皮肤压红压痕、水疱甚至更严重情况，采用点状线性标记法标记范围，以方便术后交接观察对比，同时将皮肤情况记录于高危压疮患者交接表的术后栏内。护送患者返回至病区后，巡回护士与病区接患者护士行皮肤及标记范围的双人核对，皮肤情况拍照留底，于交接单术后栏内做好记录与签名并复印留底。

1.3 评价方法

1.3.1术中压疮发生率 由巡回护士于术后72h行皮肤压疮情况随访，压疮评定以2007 年美国压疮协会( NPUAP)[6]确定的分期标准为准。

1.3.2护理人员对术中压疮预防管理模式认可度评价 参考孔爱华[7]的相关研究成果，自行设计术中压疮预防管理认可度调查问卷，调查对象包括手术室护理人员、手术科室护理人员共100人。调查内容包括省时性、交接追溯便捷性、交接可靠性3个维度，分值范围0～10分，分值越高表明护理人员对术中压疮预防管理模式的认可度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预后术中压疮发生率的比较，表1

表1 两组干预后术中压疮发生率的比较

注：χ2=4.050， P<0.05

2.2 护理人员对两组认可度评分的比较，表2

表2 护理人员对两组认可度评分的比较 (分，

3 讨论

长时间手术、术中被迫体位、应手术需要体位更换等均可增加压疮风险[8]。术中压疮发生后直接影响手术见效度与康复进程，压疮防护系围术期护理的重点内容[9]，2017 年《中国医院协会患者安全目标》将压疮列入意外伤害防范与减少范畴[10]。高危压疮患者是需要重点关注的压疮预防管理群体，该类群体的压疮预防应始于术前、持续于术中并延续于术后，存在鲜明的动态化、连续性、多科室多层次护理协作性特点。但由于处于不同能级层次的护理人员对于压疮的识别与划分存在主观判断差异性，在常规的交接模式中，手术室与手术科室间、同科室不同护理人员间对患者皮肤现状、异常皮肤问题、异常皮肤面积大小等的交接因无直观资料可做前后对比而常出现争议与交接缺陷，不利于术中压疮的连续性预防管理。

本研究结果显示，试验组干预后术中压疮发生率显著低于对照组(P<0.05)。其原因：在术前访视环节开展手术室、手术科室护理人员的联合术前皮肤评估并留评估结果痕迹，对术前皮肤问题达成一致性意见。对高危压疮患者形成统一的警觉意识，术日晨由术前访视护士对术中重点皮肤问题的患者情况进行全面汇报、提示与预防建议，引导负责该患者手术的护理人员做好充分准备。疑难皮肤护理问题开展全科讨论与伤口专家会诊，形成高度实用有效的预防方案并加以落实。术后手术室护士、经管医师通过联合评估确认存在皮肤问题的患者，并对其异常皮肤行统一点状线性范围标记，拍照留底，实现了压疮术后交接的直观化、可查证性。病区接患者的护理人员可以线性范围为据做好压疮转归评判，随访者亦可以此为据制定与实施随访计划，使患者的压疮围术期防控管理活动呈现高度的规范统一同质化特点，所有被评估确认的皮肤问题均记录于专用的高危压疮手术患者交接记录单。随患者位置流转于不同科室与区域之间，皮肤问题与处置、发展情况一目了然，痕迹清晰，既便于统一管理，又利于实现皮肤护理的连续性。

本研究结果显示，试验组护理人员对留痕管理法认可度评分显著高于对照组(P<0.05)，对皮肤问题的围术期文字描述、照片拍摄、点状线性标记等留痕式管理，直观显示皮肤问题现状，前后对比便捷可得，无需反复口头交接描述、回顾追忆，降低护护间意见差异性，省时且具备高度的交接可靠性。通过一张专用交接记录单的有效流转，实现了高危压疮手术患者无缝隙交接，问题皮肤范围的点状线性标记，清晰明确地展示压疮发展与恢复进展，利于科学合理压疮防控策略的制定落实。留痕管理法对患者围术期压疮资料的完整记录，还可形成具备高度回顾性分析讨论的护理质量持续改进资料，有利于推动科室整体压疮管理能力与体系的发展进程，故而护理人员普遍对留痕管理法的认同度高于常规管理法。