乳腺癌PICC置管患者导管维护依从性及导管相关并发症发生的影响因素

张跃红 李一凡

研究显示,乳腺癌早期症状不甚典型，或受筛查诊断技术落后等因素影响，患者确诊时已多处于疾病中晚期阶段，致最佳手术时机丧失，因此化疗成为乳腺癌治疗方案的重要组成部分[1]。而化疗通常需静脉给药且周期长、药物不良反应大，因此化疗期间药物外渗率较高，其所致的静脉炎和感染等并发症居高不下，最终影响治疗效果[2，3]。选取合理、高效、便捷的静脉输液通道对提高化疗依从性、保证化疗顺利进行等价值不菲。经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)作为一种能有效解决反复穿刺、静脉炎等问题的置管方式，凭借其安全、便捷、留置时间长等优势被广泛应用于肿瘤化疗、长期输液和胃肠外营养等人群[4]。但观察发现PICC导管维护依从性和导管并发症直接决定着导管使用寿命、化疗效果，是PICC导管置管期间需重点关注的焦点和亟待解决的问题[5]。本研究通过分析影响乳腺癌PICC置管期间导管维护依从性及导管相关并发症发生风险因素，旨在进一步提高乳腺癌PICC安全性，确保化疗顺利开展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2019年5月我院乳腺癌PICC患者549例。纳入标准：(1)符合乳腺癌诊断标准且初次化疗，化疗周期≥2个。(2)具备PICC使用指证[6]且置管时间>14d。(3)意识清楚，具有独立活动能力。(4)临床资料及诊疗措施记录完整。排除标准：(1)精神疾病、认知功能低下等原因无法配合研究。(2)化疗不耐受。(3)合并其他组织来源的恶性肿瘤和严重代谢疾病、免疫疾病、急慢性感染性疾病。(4)研究中途转院、自行放弃治疗。研究尊重家属意向、征得其同意，根据医院伦理委员会要求签署相关同意书。

1.2 方法

回顾性横断面调查乳腺癌PICC置管患者病历资料，采用医院信息系统对重点患者予以前瞻性目标监测，统计乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性和导管相关并发症发生率。且将“乳腺癌”、“PICC”、“导管”、“维护”、“依从性”、“并发症”、“因素”等作为关键词，通过知网等中文数据库检索相关文献，归纳出疑似影响导管维护依从性因素和导管相关并发症发生因素；结合科室实际情况等，采用Logistic方法分析疑似影响因素；同时分析导管维护依从性与导管并发症间相关性。

1.3 评定标准

导管维护依从性：参考《PICC带管患者延续护理手册》[7]，结合本院实际，自行设计乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性评定量表，包括导管自我护理技能、自我护理责任感、自我概念和健康知识4个维度，共43个条目；采用Likert 0～4级评分法，0分表示完全不依从，4分表示完全依从，总分0～172分，其中：低水平为评分<总分值的1/3，中等水平为评分在总分值的1/3～2/3，高等水平为评分>总分值的2/3。该量表可信度0.94，Cronbach's α系数0.87。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析,计数资料以率表示，采用χ2检验；影响因素采用多因素Logistic分析，相关性采用Pearson检验分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性及导管相关并发症分布，表1

表1 乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性及导管相关并发症分布

2.2 乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性影响单因素分析，表2

表2 乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性影响单因素分析 n(%)

续表2 乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性影响单因素分析 n(%)

2.3 乳腺癌PICC置管期间患者导管相关并发症发生影响单因素分析，表3

表3 乳腺癌PICC置管期间患者导管相关并发症发生影响单因素分析 n(%)

2.4 乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性影响因素Logistic分析，表4

表4 乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性影响因素Logistic分析

2.5 乳腺癌PICC置管期间患者导管相关并发症发生影响因素Logistic分析，表5

表5 乳腺癌PICC置管期间患者导管相关并发症发生影响因素Logistic分析

2.6 乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性与导管相关并发症发生相关性分析 ，表6

表6 乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性与导管相关并发症发生相关性分析

3 讨论

本研究结果显示，乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性低水平状态构成比仅为29.51%、导管相关并发症发生率11.66%，均低于近三年相关文献报道率[8]，表明乳腺癌PICC置管期间导管维护良好且并发症发生率较低，与医院健康教育、先进的导管管理理念等有关。另外，导管相关并发症为导管移位、局部感染、堵管和接触性皮炎，与其他研究报道[9]具有一致性，所以乳腺癌PICC置管期间近期导管相关并发症仍以上述四种为主。

本研究多因素Logistic分析结果显示，文化水平、经济状况、家庭支持度、心理状态是乳腺癌PICC置管期间导管维护依从性的风险因素(P<0.05)。其原因：(1)文化水平越高，患者学习和接受新知识、新技能的途径越多、能力越强，有助于获取更多的健康知识、意识到导管维护的重要性等，因此越易坚持健康行为，使导管维护依从性处于高水平状态。(2)经济状况低下时，患者常难以承受置管后的维护费用，且自身改善经济能力又不足，所以会对导管维护信念造成一定影响，致维护能力下降，最终引起导管维护依从性持续减弱。(3)家庭支持程度决定着患者精神状况和物质状况[10]，而强大的精神支柱能够促使患者坚定导管维护信心，物质帮助有助于减轻患者经济负担，进而提高导管维护依从性。(4)研究显示，心理状态决定着个人面对逆境、不幸事件或其他生活压力的能力[11]；其中坚韧、乐观的积极心理状态有助于减轻或消除逆境、不良事件和压力对个体所产生的负面影响，成为患者形成良好行为、积极生活的强大动力和精神支撑。另外，糖尿病、贴膜类型、瓣膜类型、固定方式、导管维护依从性是导管相关并发症发生的风险因素(P<0.05)。其原因:(1)糖尿病患者血糖升高可致血浆渗透压升高，使局部环境改变而成为病原菌繁殖生长的天然培养基[12]；且血糖升高可减弱吞噬细胞和中性粒细胞趋化与杀菌作用，增加导管局部感染机率[13]。研究显示，糖尿病可造成患者表皮老化菲薄、弹性及再生功能下降，且皮下脂肪松弛，因此在受到贴膜内层粘胶剂等外界不良刺激时易致皮肤上皮细胞受损而破坏皮肤黏膜屏障功能，增加接触性皮炎发生率[14]。(2)末端开放式PICC无瓣膜，若患者置管侧过于负重或活动频繁，易使管内血液返流，增加导管堵塞率；而三向瓣膜前端为一瓣膜状构造，通过外界压力差而具有向内外开启和闭合功能，有效降低了血液返流致导管堵塞[15]。(3)固定方式的优劣直接决定着导管脱出机率，如普通贴膜无法将导管完全覆盖，致导管易暴露于普通贴膜外，一旦受到外力介入而将导管拔除；同时，普通贴膜边缘易发生卷边、松动等情况，使导管固定不牢固。而无菌纱布粘附力差，导管固定度相对下降，均易引起导管活动脱出。(4)患者导管维护依从性，即患者按照临床医护要求对导管进行管理行为的依从程度；研究显示，低水平的依从性能够显著影响患者施行正确、专业的维护行为(如自行观察导管、导管维护频次等)，而维护行为的好坏决定着导管相关并发症是否发生。同时，相关性分析进一步表明导管维护依从性与导管并发症的发生存在显著负相关性，即导管维护依从性越高，导管相关并发症发生率越低。

总之，乳腺癌PICC置管期间患者导管维护依从性及导管相关并发症发生影响因素多样，其中导管维护依从性是导管相关并发症发生的风险因素之一，且二者存在一定相关性，因此积极消除影响因素、不断提高导管维护依从性，有助于降低导管相关并发症发生率。