异基因造血干细胞移植后严重的出血性膀胱炎危险因素分析及护理对策

李 祎

造血干细胞移植后膀胱内极易出现弥漫性炎症性出血，发生时间一般为术后16～95天内，其发生率约为5%～52%不等[1]。出血性膀胱炎临床主要表现为下尿路综合征，包括血尿、尿频、尿急或尿痛等尿路刺激性症状，轻者表现为镜下尿血，重者会出现大血块，引起尿路阻塞，甚至造成肾功能衰竭，严重影响患者的预后和生命健康。据报道[2]，异基因造血干细胞移植后患者出现出血性膀胱炎的几率显著高于自体移植者，其原因与免疫抑制剂造成机体免疫能力下降和移植物抗宿主疾病损伤膀胱黏膜有关。目前，出血性膀胱炎的发病机制尚不明确，一般认为，早发性出血性膀胱炎与化疗药物副作用有关[3]，而迟发性出血性膀胱炎则是由多种因素共同所致[4]。本研究探讨异基因造血干细胞移植后严重的出血性膀胱炎危险因素及护理对策，为临床护理提供理论参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年3月～2019年6月在我院完成异基因造血干细胞移植患者134例为研究对象。纳入标准：接受造血干细胞移植且在移植中接受预处理方案者；意识清醒且生命体征稳定；具备正常的交流和认知能力；临床资料完整且可供参考；患者自愿参与该研究。排除标准：存在严重心、肺等器官衰竭；既往有膀胱疾病史；妊娠期或哺乳期妇女；有精神类疾病史或家族史；无法独立完成相关问卷者；在预处理过程中死亡者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 通过查阅相关文献及咨询专家建议，采取自制调查问卷对异基因造血干细胞移植患者的资料进行回顾性收集和分析，包括性别、移植年龄、疾病分类、疾病状态、HLA匹配程度、ABO血型匹配、预处理药物、巨细胞病毒(CMV)感染、多瘤病毒(BK)尿、预防移植物抗宿主病(GVHD)的药物种类及急性GVHD程度等。

1.2.2出血性膀胱炎的分级诊断标准[5]参考世界卫生组织关于出血性膀胱炎诊断标准：0级为无膀胱出血或刺激性症状；Ⅰ级为镜下血尿、尿频、尿急或尿痛等；Ⅱ级为有肉眼可见血尿；Ⅲ级为有小血块随尿排出；Ⅳ级为有大血块，或伴有尿路阻塞，其中Ⅰ、Ⅱ级为轻度出血性膀胱炎，Ⅲ、Ⅳ级为重度出血性膀胱炎。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，相关影响因素采用多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 异基因造血干细胞移植后发生严重的出血性膀胱炎现状

根据出血性膀胱炎诊断标准，在134例患者中，发生严重的出血性膀胱炎15例(11.19%)，其中Ⅲ级出血性膀胱炎11例(8.21%)，Ⅳ级出血性膀胱炎4例(2.99%)；发生时间为造血干细胞移植后56～92d，平均时间(75.38±5.63)d，均为迟发性。

2.2 异基因造血干细胞移植后发生严重出血性膀胱炎的单因素分析，表1

单因素分析结果显示，性别、移植年龄、疾病状态、HLA匹配程度、ABO血型匹配、CMV感染、BK尿、预防GVHD的药物种类及急性GVHD程度是异基因造血干细胞移植后发生严重出血性膀胱炎的相关影响因素(P<0.05)。

表1 异基因造血干细胞移植后发生严重的出血性膀胱炎的单因素分析

2.3 异基因造血干细胞移植后发生严重的出血性膀胱炎多因素分析，表2

将异基因造血干细胞移植后发生严重的出血性膀胱炎作为因变量，以单因素分析得出的具有统计学意义(P<0.05)的影响因素作为自变量进行多因素分析。结果显示，疾病状态、HLA匹配程度、CMV感染及急性GVHD程度是异基因造血干细胞移植后发生严重出血性膀胱炎的独立危险因素(P<0.05)。

表2 异基因造血干细胞移植后发生严重的出血性膀胱炎的多因素分析

3 讨论

出血性膀胱炎是异基因造血干细胞移植后常见的毒性反应，由于受到预处理方案、预防措施、GVHD预防药物及移植方式等多种因素的影响，出血性膀胱炎的发病率也有较大差异(10%～60%)[6]。早期出血性膀胱炎由于预处理药物或其它代谢产物损害膀胱黏膜造成，如大剂量环磷酰胺，晚期出血性膀胱炎则较为严重，认为与病毒感染及GVHD有关[7]。本研究结果显示，在134例患者中15例(11.19%)发生严重的出血性膀胱炎，且均属于迟发性出血性膀胱炎。出血性膀胱炎给患者造成极大身心痛苦的同时，也增加患者住院时间及医疗费用，因此重视和预防出血性膀胱炎发生的潜在危险因素，并采取有效的护理手段进行干预尤为关键[8]。

3.1 疾病状态与出血性膀胱炎的关联

本研究单因素分析结果显示，疾病状态是影响异基因造血干细胞移植后严重出血性膀胱炎的相关因素；多因素分析结果显示，疾病状态是影响异基因血干细胞移植后严重的出血性膀胱炎发生的独立因素(P<0.05)。分析原因：可能是在预处理药物剂量增加时，相应的毒副作用同样增加，使免疫重建时间延长，机体免疫能力下降，出现严重的出血性膀胱炎[9]。针对高危病情状态的患者，应更加注重和关心患者自身的主诉，明确其病情程度及身体不适原因，尤其是尿色、量及性质等尿路刺激症状应密切观察，定时进行检测和处理，最大限度降低用药后的不良反应[10]。

3.2 HLA匹配程度与出血性膀胱炎的关联

相关研究显示[11]，HLA不相合与出血性膀胱炎有着密切相关的联系。本研究多因素分析结果显示，HLA匹配程度是影响异基因造血干细胞移植后严重出血性膀胱炎发生的独立因素(P<0.05)。分析原因：可能在预处理过程中增加了药物种类(ATG)，从而导致患者免疫功能重建时间的延后，增加病毒性感染几率，如腺病毒、CMV等感染或激活[12]。因此，应在移植前要确保选择HLA高分辩位点全相合的同胞，加强出血性膀胱炎的预防措施，充分水化和强迫利尿，同时遵医嘱进行静脉滴注美司钠、碳酸氢钠等，维持尿液酸碱平衡及尿量。

3.3 CMV感染与出血性膀胱炎的关联

异基因造血干细胞移植前期患者需进行大剂量的放疗或化疗预处理，导致患者机体免疫机能显著下降，极易造成外界病毒入侵或体内病毒被激活的情况发生，对膀胱黏膜造成极大损害。本研究多因素分析结果显示，CMV感染是影响异基因造血干细胞移植后严重出血性膀胱炎发生的独立因素(P<0.05)。因此应着重关注其病毒拷贝数、血尿及血常规情况，必要时可给予抗病毒治疗，尤其是在移植后病毒拷贝数不断上升，应及时给予更昔洛韦注射，若患者合并肾功能损伤或粒细胞缺乏时应加用膦甲酸钠。

3.4 急性GVHD程度与出血性膀胱炎的关联

研究表明[13]，GVHD阳性是出血性膀胱炎的独立危险因素，尤其是GVHD严重程度较高者。本研究多因素分析结果显示，急性GVHD程度是影响异基因造血干细胞移植后严重出血性膀胱炎发生的独立因素(P<0.05)，与唐飞龙等[13]报道结果一致。分析原因：可能是急性GVHD造成多器官的损伤，而膀胱是其中最为重要的一个靶向器官，同时大量的免疫抑制剂使用，极易造成病毒性感染，严重损伤膀胱黏膜增加出血性膀胱炎的几率[14]。因此，应严格遵医嘱进行各类药物治疗(甲氨蝶呤、环孢素A、吗替麦考酚酯)，并密切关注用药后的各种反应和记录；同时密切观察患者病情变化情况、皮肤黏膜及两便情况，以便及时进行早期干预和治疗，护理过程中严格遵守无菌操作原则，降低病毒感染风险。

综上所述，疾病状态、HLA匹配程度、CMV感染以及急性GVHD程度是异基因造血干细胞移植后严重的出血性膀胱炎发生的独立危险因素。