个体化营养及运动指导对糖尿病肾病患者血糖控制及预后的影响

刘倩雯 王小双 陈嘉仪 梁 冰 谭雪玲

糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者由于血糖控制不佳而发生的严重并发症之一，患者早期症状不显著，随着病情进展肾功能逐渐下降，并最终发展为肾功能衰竭[1]。研究指出[2]，在DN早期积极控制患者血糖水平将有助于延缓患者病情进展，改善患者预后。有效的饮食及运动指导有助于控制患者体重增长，改善胰岛功能，从而有助于控制患者血糖水平，改善患者预后[3]。由于不同DN患者在饮食及运动方面存在个体化差异，根据患者个体化差异制定合理的饮食及运动方案将有助于提高患者血糖控制效果[4]。本研究探讨个体化营养及运动指导对DN患者血糖控制及预后的影响，旨在为DN患者临床护理提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月～12月本院收治的DN患者75例。纳入标准：(1)符合早期DN临床诊断标准,符合世界卫生组织制定的2型糖尿病诊断标准，尿白蛋白排泄率(UAE)20～200μg/min，核素肾动态肾小球滤过率(GFR)增加，B超测量肾体积增大；(2)无严重心、肝等脏器不全；(3)无精神病史、神经系统疾病史，患者意识清晰；(4)于知情同意下参与本次研究。排除标准：(1)合并肾肿瘤、慢性肾小球肾炎、肾积水等；(2)合并心脏、肝功能不全；(3)合并全身感染性疾病；(4)依从性差，不能达到运动训练强度或次数。根据随机数字表法将患者分为观察组38例和对照组37例。观察组男性21例，女性17例；年龄48～78岁，平均(62.2±3.8)岁；糖尿病病程6～20年，平均(12.52±3.12)年；糖尿病肾病病程3个月～2年，平均(8.71±1.28)个月；文化程度：小学8例，初中12例，高中10例，大专或以上8例。对照组男性20例，女性17例；年龄48～78岁，平均(63.1±4.2)岁；糖尿病病程6～20年，平均(12.78±3.28)年；糖尿病肾病病程3个月～2年，平均(8.69±1.21)个月；文化程度：小学8例，初中11例，高中11例，大专或以上7例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均接受胰岛素规律降糖治疗，同时给予10 μg前列地尔配伍20 ml生理盐水静脉注射，每天1次，2周为一个疗程。对照组在上述治疗基础上行常规护理指导。观察组在对照组的基础上实施个体化营养及运动指导。

1.2.1个体化饮食指导 合理控制总能量、三大营养素需要量与比例，以达到或维持理想体重为宜；主食以淀粉类食物为主，如粉条、麦淀粉、玉米淀粉、红薯粉丝，占全天主食1/2～2/3。选择优质蛋白质，蛋白质入量随肾功能而定，0.6～1.0g/kg/d，70%～75%为高生物价蛋白。严格控制进水量，每日饮食中膳食纤维含量不少于40g，钠盐为3g/d。餐次采取 3个正餐加2个加餐。在糖尿病饮食原则基础上向患者强调血糖控制的重要性，指导患者学会对食物成分进行分析，讲解饮食过程中存在的问题，向患者发放限盐勺、控油壶、食物成分表等。同时，向患者及其家属讲解合理膳食的重要性，指导患者合理搭配食物，并根据患者性别、年龄、体重、血糖及季节特征帮助患者制定个体化营养干预方案，包括一日三餐中蛋白质、糖类、脂肪比例，将制定好的营养成分表发放给患者，并要求患者按要求执行。

1.2.2个体化运动指导 对患者行抗阻训练指导，运动强度控制在最大心率50%，抗阻重量为最大负荷量70%～80%，每次20 min，运动时间选在餐后1 h。抗阻运动测定患者最大力量，并根据患者运动中主观感觉及心率变化评估运动安全性。运动前期以学习技能动作及适应性训练为主，根据患者个体化差异循序渐进调节运动强度。抗阻运动选择上下肢肌群为目标肌肉，训练内容包括上举上臂、站立下蹲、锻炼三头肌及三角肌，同一肌群的训练必须隔1d进行。对于运动不耐受的患者指导其进行简单、易学、运动强度不大且富有趣味性的有氧操，包括热身部分、动作锻炼部分及放松部分，运动时间选择餐后1 h，每天30 min，每天1次，每周3～5次，持续时间12 周。

1.2.3干预方法 个体化干预第1周为准备期：帮助患者建立健康管理档案，收集患者信息，制订营养方案及运动方案；干预第2～6周为强化干预期：由具备良好护患沟通能力的健康管理人员实施个体化护理指导，通过微信群、QQ群指导及督促DN患者完成个体化饮食及运动指导；干预第7～12周为巩固期：通过微信、电话或门诊随访的方式加强患者对饮食及运动的认识，从而提高患者健康管理能力。

1.3 观察指标

(1)血糖指标：分别于干预前、干预12周后采用血糖仪测定两组空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)水平。糖化血红蛋白(HAblc)采用全自动生化分析仪测定。(2)体质指数(BMI)：分别于干预前、干预12周后测量两组BMI。(3)腰臀比：分别于干预前、干预12周后测量两组腰臀比。(4)肾功能指标：分别于干预前、干预12周后采用免疫比浊法测定两组血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys C)，采用速率法测定两组尿液中β2微球蛋白(β2-MG)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后血糖指标及营养指标的比较，表1

表1 两组干预前后血糖指标及营养指标的比较 (分，

2.2 两组干预前后肾功能指标的比较，表2

组别例数血Scr(μmol/L)干预前干预后血Cys C(mg/L)干预前干预后尿液β2-MG(ng/L)干预前干预后观察组38124.25±24.2570.12±8.261.78±0.361.02±0.327.98±1.262.26±0.89对照组37124.36±22.3698.36±9.121.82±0.481.45±0.297.90±1.295.20±1.05t值0.02014.0630.4096.0930.27213.093P值0.984<0.010.684<0.010.787<0.01

3 讨论

DN是糖尿病患者常见的并发症之一，血糖控制不佳是DN发生的重要因素。在DN发生早期积极控制患者血糖水平将有助于改善患者肾功能，延缓患者病情进展[5]。研究指出[6]，早期DN患者对营养及运动健康有迫切的需求，指导患者合理饮食及运动有助于改善患者肾功能。沈冬英[7]认为，抗阻训练及营养干预能有效改善糖尿病患者糖代谢及增加胰岛素敏感性，从而有效预防微细血管病变，改善DN患者预后。

本研究根据DN患者性别、年龄、体重、血糖及季节特征帮助患者制定个体化营养及运动方案，结果显示，观察组干预后HAblc、FBG、2hPBG、BMI、腰臀比较对照组明显降低(P<0.01)。表明个体化营养及运动干预方案能有效改善DN患者血糖水平。肌肉组织作为胰岛素的靶组织及葡萄糖消耗的主要场所之一，通过抗阻运动训练能有效协调肌肉，防止肌肉力量及体积减小，从而调节糖脂代谢，增加胰岛素敏感性，改善血管内皮功能[8]。此外，抗阻运动能增加肌肉对血糖的消耗，降低血糖水平。同时，运动能增加能量消耗，燃烧机体多余脂肪，能有效维持患者体重，降低腰臀比，增加机体细胞对胰岛素的敏感性[9]。合理的饮食干预能提高靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛负担，纠正糖代谢紊乱，改善患者临床症状[10]。在运动干预的基础上联合营养干预可以增加细胞对胰岛素的敏感性，控制血糖[11]。

早期DN患者存在一定程度的肾功能异常，Scr、Cys C、β2-MG是反映患者肾功能的指标，其水平变化可作为DN患者肾功能变化的重要参考指标。本研究结果显示，观察组干预后血Scr、Cys C、β2-MG较对照组明显降低(P<0.01)。表明积极个体化饮食及运动干预可通过控制患者血糖水平，改善患者肾功能。可能由于个体化饮食干预能减少机体对葡萄糖的摄取，使血糖水平维持动态平衡，改善机体胰岛素抵抗，有助于改善患者肾功能[12]。此外，运动干预能改善机体新陈代谢，提高胰岛细胞对血糖的转运能力，促进血糖转化为肌糖元或肝糖元，从而起到降糖目的，控制血糖水平，改善肾功能[13]。

综上所述，个体化营养及运动指导能有效控制DN患者血糖水平及体重，有助于改善患者预后。