高场强3.0T磁共振成像在Ⅰ～Ⅲ期直肠癌术前诊断中的应用价值

张克斌，杜 杰，彭 英，赵桂生，刘 铮，黄小峰

(1.贵州水矿控股集团有限责任公司总医院肿瘤科,贵州 六盘水 553000；2.贵州水矿控股集团有限责任公司总医院影像科，贵州 六盘水 553000)

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，目前占全国恶性肿瘤发病率的第4位[1]。由于磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)对软组织具有较高的分辨率而且能多参数、多方位成像，可以清晰显示直肠的结构和肿瘤的大小，中国结直肠癌诊疗规范(2017版)已推荐MRI作为直肠癌常规检查项目[2]。3.0T MRI属超导型超高磁场，成像清晰，较普通MRI更具优势。通过回顾性分析在贵州水矿控股集团有限责任公司总医院手术的Ⅰ～Ⅲ期直肠癌的高场强3.0T MRI影像资料，探讨其术前分期情况，并以术后病理诊断分期作为对照，以了解高场强3.0T MRI的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析贵州水矿控股集团有限责任公司总医院2013年3月至2018年6月收治的直肠癌患者78例，年龄29～78岁，中位年龄61岁。患者术前均经高场强3.0T MRI诊断、术后病理证实为直肠腺癌，且分期为Ⅰ～Ⅲ期；手术方式为Mile术式27例，Dixon术式51例(腹腔镜下完成7例)。治疗结束后按常规随访至2018年12月31日。

1.2 方法检查时间：术前行盆腔高场强3.0T MRI检查，并排除远处转移。检查前肠道准备：要求患者在行MRI检查前1周未做过钡餐和钡剂灌肠检查，检查前1 d半流质饮食，检查前禁食8 h以上。MRI检查方法：采用飞利浦3.0T MRI扫描仪，行常规自回旋波序列轴位、矢状位、冠状位T1WI、T2WI扫描，必要时予钆喷酸葡胺注射液(Gd-DTPA)增强扫描及弥散加权成像(DWI)、高分辨率MRI(HR)检查。然后由2位资深的放射科医师认真阅读患者MRI资料，术前重点观察直肠肿瘤侵犯深度、范围，淋巴结肿大情况。直肠癌原发灶分期(T分期)、淋巴结分期(N分期)参照美国癌症联合会第8版分期标准[3]。术前分期：以轴位高分辨T2WI评估原发肿瘤的大小及浸润深度行T分期。T1期：向直肠内突起的隆起或溃疡病灶，肌层无增厚，层次清楚；T2期：肿瘤已侵及肌层，其外脂肪层结构仍清晰；T3期：肿瘤已穿破低信号的肌层，进入脂肪层,或肿瘤组织已累及筋膜，使筋膜增厚；T4期：肿瘤呈不规则状，软组织肿块已穿破筋膜，累及直肠周围组织。N分期:根据有无淋巴结转移行MRI的N分期。N0期：无局部淋巴结转移；N1期：有1～3个局部淋巴结转移；N2期：有4个以上局部淋巴结转移。根据常规MRI检查：淋巴结>5 mm、边界呈毛刺状或边界模糊，内信号不均认为转移[4]；结合增强扫描、DWI、高分辨率MRI等进一步诊断。

1.3 统计学处理采用SPSS19.0行统计学分析；计数资料进行描述性分析，计算构成比，比较用χ2检验；用Kappa检验评估诊断结果的一致性，标准为>0.75为一致性好，>0.40～0.75为一致性较好，≤0.40为一致性差；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 78例直肠腺癌患者一般资料共入组78例直肠腺癌患者。男45例，女33例。年龄范围29～78岁，中位年龄61岁，其中<65岁49例、≥65岁29例。部位：上段25例，中段29例，下段24例；手术方式：Mile术式27例，Dixon术式51例。临床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期26例，Ⅲ期37例。分化程度：高分化25例，中分化31例，低分化22例。见表1。

表1 78例Ⅰ～Ⅲ期直肠腺癌患者一般资料

2.2 术前高场强3.0T MRI的T分期诊断结果术前高场强3.0T MRI行T分期诊断示T1期9例、T2期22例、T3期36例、T4期11例，术后病理诊断示T1期8例、T2期22例、T3期37例、T4期11例，术前高场强3.0T MRI总体诊断准确率为84.62%,且具有很好的一致性(Kappa=0.770，P<0.001)。术前高场强3.0T MRI的T分期诊断敏感性T1期75.00%、T2期77.27%、T3期89.19%、T4期90.91%、平均83.09%，特异性T1期95.71%、T2期91.07%、T3期92.68%、T4期98.51%、平均94.49%，诊断效率T1期85.90%、T2期87.18%、T3期91.03%、T4期97.44%、平均90.39%，诊断阳性预期值T1期66.67%、T2期77.27%、T3期91.67%、T4期90.91%、平均81.63%，诊断阴性预期值T1期97.10%、T2期91.07%、T3期90.48%、T4期98.51%、平均94.29%。总体上各项指标平均值均>80%。见表2、3。

表2 术前高场强3.0T MRI与术后病理诊断T分期比较

表3 术前高场强3.0T MRI的T分期诊断结果 %(n/n)

2.3 术前高场强3.0T MRI的N分期诊断结果术前高场强3.0T MRI行N分期诊断示N0期33例、N1期29例、N2期16例，术后病理诊断示N0期38例，N1期25例，N2期15例，术前高场强3.0T MRI总体诊断准确率为80.77%,且具有较好的一致性(Kappa=0.679，P<0.001)。术前高场强3.0T MRI的N分期诊断敏感性N0期86.84%、N1期80.00%、N2期66.67%、平均77.84%，特异性N0期100.00%、N1期83.02%、N2期90.48%、平均91.17%，诊断效率N0期93.59%、N1期82.05%、N2期85.90%、平均87.18%，诊断阳性预期值N0期100%、N1期68.97%、N2期62.50%、平均77.16%，诊断阴性预期值N0期88.89%、N1期89.80%、N2期91.94%、平均90.21%。总体各项指标平均值均>70%，但低于T分期诊断。见表4、5。

表4 术前高场强3.0T MRI与术后病理诊断N分期比较

表5 术前高场强3.0T MRI的N分期与术后病理N分期诊断结果比较 %(n/n)

3 讨论

在术前诊断方面，高场强3.0T MRI的术前诊断T分期结果与术后病理诊断的T分期结果具有很好的一致性(Kappa=0.770，P<0.001)，在诊断敏感性、特异性、诊断效率、诊断阳性预期值、诊断阴性预期值等方面，各项指标平均值均>80%；N分期结果与术后病理也具有较好的一致性(Kappa=0.679，P<0.001)，在诊断的敏感性、特异性、诊断效率、诊断阳性预期值、诊断阴性预期值等方面，各项指标平均值均>70%。这说明术前3.0T MRI很好预测了T分期、较好预测了N分期，利于临床采取相应的治疗策略，符合美国国立综合癌症网络指南2017年第2版推荐[5]：直肠癌治疗前需进行精确临床分期，并根据分期制定相应的治疗方案。

一项2012年的Meta分析发现，MRI术前行T分期的准确率、敏感性、特异性分别为85%、87%与75%[6]，本研究结果为90.39%、83.09%、94.49%，准确率及特异性好于报道结果，考虑与近年来影像技术的进步有关。2012年以前，多为1.5T MRI。而无论是影像的清晰度、信噪比和分辨力，还是功能成像、代谢成像方面，3.0T MRI均明显优于1.5T MRI，故提高了诊断的准确率及特异性。本研究在敏感度方面略低于文献报道，考虑与阅片技术等有关。

近期另一文献报道T分期的以上3项数据分别为87%、80.35%与85.47%[7]，亦均低于本研究结果，同时其术前诊断的T分期结果与术后病理T分期结果具仅有较好一致性(Kappa=0.564，P<0.05),考虑为不同品牌机器之间的差异所致。同理，该文献N分期的准确率平均值、敏感性平均值、特异性平均值及诊断一致性分别为83.77%、75.47%、87.97%，Kappa=0.634、P<0.05[7]，本研究的分别为87.18%、77.84%、91.17%，Kappa=0.679、P<0.001，亦略好于该报道。

相同的机器条件下,戴峥报道MRI术前行T分期的总准确率为84.3%(43/51),与术后病理的一致性检验Kappa=0.740，P<0.01[8]。本研究为84.62%(66/78)，Kappa=0.770、P<0.001，与上述研究均高度吻合，说明本研究具有较好的可重复性，可信度较高，术前T分期的指导意义明显。

高场强3.0T MRI诊断N分期难度较大，因仅依据淋巴结大小判断转移并不可靠[9]，结合高分辨率MRI、功能MRI及特异性造影剂使用，能使诊断效能得以提高。如DWI的使用：恶性淋巴结在DWI图像上信号增高，表观扩散系数图像上为低信号，表观扩散系数值减低[10]，能快速发现和定位淋巴结[11]。本研究亦根据情况选择性使用了以上方法，使N分期的诊断总准确率达到了80.77%。

最近有文献指出，肿瘤沉积特指存在于原发肿瘤淋巴引流区域内(结肠系膜和直肠系膜的脂肪组织内)的孤立肿瘤结节，其内没有可辨认的淋巴结、血管、神经结构，多数肿瘤沉积源于血管淋巴管浸润，亦为一个较差的预后风险指标[12]，但本研究未将其作为观察指标纳入研究，是为缺陷。

综上所述，高场强3.0T MRI在直肠癌诊断中具重要价值，能协助分期，指导采取正确的治疗方式，值得临床推广使用。