老年营养风险指数在行放射治疗高龄食管癌患者预后评估中的价值

唐梦君 丁叔波 胡望远

[摘要] 目的 探讨老年营养风险指数（GNRI）对行放射治疗的高龄食管癌患者临床预后的影响。 方法 回顾性分析2012年1月～2016年12月在浙江省金华市中心医院行根治性放疗的70例老年（年龄≥70岁）食管癌患者的临床资料及生存资料。根据患者GNRI，将其分为低营养风险组（GNRI≥92）和高营养风险组（GNRI<92），比较两组患者一般资料、近期效果和1、2年生存率。 结果 两组患者血红蛋白、C反应蛋白比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。低营养风险组1、2年生存率显著高于高营养风险组，差异有统计学意义（P < 0.05），高GNRI与患者较好的临床预后明显相关。多因素分析提示GNRI、TNM分期、同步化疗与近期效果是影响预后的独立因素（P < 0.05）。 结论 高GNRI提示患者预后较好，老年营养风险指数是行根治性放疗的老年食管癌的独立预后指标。

[关键词] 老年人;老年营养风险指数;食管癌;放化疗

[中图分类号] R459.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（c）-0062-04

[Abstract] Objective To explore the effect of the geriatric nutrition risk index （GNRI） on clinical prognosis of elderly patients with esophageal cancer undergoing radiotherapy. Methods The clinical data and survival information of 70 elderly patients （ages≥70 years old） with esophageal cancer undergoing radical radiotherapy at Jinhua Municipal Central Hospital from January 2012 to December 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into low nutrition risk group （GNRI≥92） and high nutrition risk group （GNRI<92） according to GNRI. The general data， treatment response and 1-year， 2-year survival rates between the two groups were compared. Results The differences in hemoglobin and C-reactive protein between the two groups were statistically significant differences （all P < 0.05）. The 1-year and 2-year survival rates of patients in low nutrition risk group were higher than those patients in high nutrition risk group （P < 0.05）， while high GNRI was significantly associated with better clinical outcomes. Multivariate analysis indicated that GNRI， TNM stage， concurrent chemotherapy and treatment response were independent prognostic factors （P < 0.05）. Conclusion The patients with high GNRI have good prognosis. GNRI is an effective prognostic index for elderly esophageal cancer patients undergoing radical radiotherapy.

[Key words] Elderly; Geriatric nutrition risk index; Esophageal cancer; Chemoradiotherapy

老年食管癌患者的營养状况评估对于临床医师制订治疗方案和判断预后有着重要的影响。老年营养风险指数（GNRI）是基于体重、身高和白蛋白水平计算得出的评估病理状态下的老年患者营养状态的方法，已被提出可用于评估老年患者住院时间[1]和血液透析患者[2]的营养状态。但是GNRI在行放射治疗的高龄食管癌患者中的应用在国内尚属空白。因此，本研究旨在分析70例行根治性放疗的老年食管鳞癌患者GNRI与一般资料、近期效果及远期生存的关系，探讨老年营养风险指数在老年食管癌放射治疗中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2016年12月浙江省金华市中心医院（以下简称“我院”）放疗科收治的行放射治疗的年龄≥70岁食管癌患者，共70例。其中，男53例，女17例;中位年龄79（70～89）岁。纳入标准：①治疗前组织病理学检查确诊为食管鳞癌;②无穿孔前征象;③所有患者卡氏评分>70分;④无放疗及化疗禁忌证;⑤放疗至少20次。所有病例参照中国非手术治疗食管癌分期[3]进行分期。40例患者合并其他老年内科疾病，主要是冠心病、高血压病、阻塞性肺气肿和糖尿病等，其中25例患者合并有2种以上疾病。本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 GNRI的计算及病例分组  GNRI由白蛋白和实际体重与理想体重比值组成，具体计算公式[4]为GNRI=[1.489×白蛋白（g/L）+41.7×（实际体重/理想体重）]。根据GNRI对患者进行分组：低营养风险组（GNRI≥92）和高营养风险组（GNRI<92）[5]。

1.2.2 治疗方法  患者常规行CT定位扫描，并对靶区进行勾画，处方剂量为40～63 Gy，中位剂量为54 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。33例患者接受了同步化疗，其中29例患者采用单药替吉奥化疗，另外4例患者使用了以顺铂为基础的两药化疗。

1.2.3 随访  放疗结束1个月后根据胸腹部CT及食道造影进行近期效果评价[6]，分为完全缓解、部分缓解、稳定和进展，临床有效包括完全缓解和部分缓解，后规律随访。中位随访时间为18（6～82）个月，末次随访时间为2018年12月30日。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0对所得数据进行统计分析，计数资料以例数表示，采用χ2检验，Kaplan-Meier法分析生存率，log-rank进行单因素生存分析，Cox回归进行多因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、病变部位、病变长度、T分期、N分期、TNM分期、合并症、同步化疗、放疗剂量比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组患者血红蛋白、C反应蛋白（CRP）比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者临床有效率及生存比较

高营养风险组近期效果显著低于低营养风险组，差异有统计学意义（P = 0.002）。见表1。纳入患者中位生存时间为16.2个月，1、2年生存率为67.1%、37.1%。低营养风险组中位生存期（25.2个月）显著高于高营养风险组（10.4个月），1、2年生存率（80.9%、53.2%）显著高于高营养风险组（39.1%、4.3%），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见图1。

2.3 影响预后的单因素及多因素分析

单因素分析结果显示，GNRI、TNM分期、近期效果、血红蛋白和同步化疗是影响预后的相关影响因素（均P < 0.05）。多因素分析结果显示，GNRI、TNM分期、近期效果和同步化疗是影响患者预后的独立影响因素（均P < 0.05）。见表3。

3 讨论

目前公认的食管癌预后不良因素主要是肿瘤相关因素[7-9]，如肿瘤长度、肿瘤部位、GTV体积和TNM分期等。同步化疗是否会对老年食管癌患者的预后产生影响，现阶段还存在争议。虽然RTOG85-01研究[10]奠定了同步化療在根治性食管癌放疗中的地位。但是同步放化疗带来了更多的不良反应，而且在RTOG85-01研究中70岁以上患者比例仅为23%。有文献[11]显示，在老年食管癌患者中同步化疗并未能提高患者的生存率，但是本研究中发现同步化疗是老年食管癌患者的独立预后影响因素，接受同步化疗的老年患者其中位生存时间较未接受化疗的患者长，可能因为本研究中使用同步化疗的患者大部分采取的是单药替吉奥，老年患者对单药化疗的耐受性较好。

对于高龄患者，非肿瘤相关因素如合并症、营养状态也是不可忽略的影响预后的相关因素。多项研究显示营养状况能够影响肿瘤患者治疗疗效及预后[12-13]。Song等[14]对202例行同步放化疗食管癌患者采用营养风险筛查方案NRS-2002量表进行营养筛查，发现NRS-2002≥3分的患者中位生存期为（11.8±1.2）个月，而1～2分患者中位生存期为（27.0±3.5）个月（P = 0.001）。临床上还常使用评估营养状况的方法有微型营养评定法。但是NRS-2002和微型营养评定法需要训练有素的专业人员来操作，并且具有一定的主观性。老年营养风险指数是基于身高、体重和白蛋白水平计算出来的评估营养风险的指标，最早用于研究和预测老年患者中营养相关并发症的发生，具有客观性，可以排除观察者之间的误差。Abd-El-Gawad等[15]发现GNRI在指导临床营养干预治疗的特异性方面高于微型营养评定法，而且在判断老年住院患者3、6个月死亡率低于微型营养评定法。Miyake等[16]发现GNRI与肾癌患者癌症特异性生存密切相关。本研究中发现低营养风险组患者临床有效率显著高于高营养风险组（P < 0.05），低营养风险组患者中位生存期长于高营养风险组患者（P < 0.05），多因素分析显示，GNRI是影响生存的独立危险因素，提示GNRI可以用于评估老年食管癌患者的预后。

本研究就老年营养风险指数与临床资料进行分析，发现CRP、血红蛋白与GNRI指数相关，低营养风险组显著高于高营养风险组血红蛋白，而CRP低于高营养风险组。近年来研究显示，CRP、中性粒细胞-淋巴性粒细胞比值（NLR）、血小板-淋巴细胞比值（PLR）及淋巴细胞-单核细胞比值（LMR）等炎症指标在食管癌病情评估、治疗副作用及预后判断中有预测作用[17]。Wang等[18]研究发现，血清CRP浓度升高（CRP>10 mg/L）的食管癌患者中有83.3%的患者伴有低蛋白血症。Mcmillan等[19]也发现CRP和白蛋白浓度之间存在负相关关系。原因考虑低蛋白血症的发生往往是继发于全身炎性反应。对于宿主而言，癌症代表着一种高度的生理应激状态，伴随肿瘤缺氧坏死和局部组织损伤。机体为了对抗这些变化，会响应地释放促炎细胞因子和生长因子，特别是白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）导致肝细胞增加急性期蛋白质的生产，如CRP，进而减少白蛋白的生成[20]。因此，低GNRI患者生存较差的原因不仅需要考虑高营养不良风险，还需考虑与低GNRI组患者的全身炎症反应和对治疗的耐受性差等因素有关。

總之，本研究采用GNRI方法初步研究了老年食管癌患者营养风险状态与预后的关系，发现了低营养风险组患者预后较好，老年营养风险指数是行根治性放疗的老年食管癌患者的独立预后影响指标。

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（收稿日期：2019-09-06  本文編辑：王晓晔）