参芪地黄汤加减在肾脏疾病中的临床应用

李冀 苑通 付强

[摘要] 近年来，终末期肾脏病发病率逐年上升，严重影响患者的身心健康。积极防治原发病，寻找新的治疗肾脏疾病的思路，成为众医家亟待解决的问题。笔者临证发现肾脏疾病病程迁延，中医病机错综复杂，寻其根本，以气阴两虚型较为多见。笔者结合多年临床经验，辨证审因，以参芪地黄汤加减治疗多种气阴两虚型肾脏疾病，疗效显著。本文综合现有参芪地黄汤加减治疗气阴两虚型肾脏疾病的临床研究成果，结合自身临证经验，概述了参芪地黄汤加减治疗气阴两虚型肾脏疾病的研究进展，以期为肾脏疾病的预防和诊治提供有效的临床依据。

[关键词] 参芪地黄汤;肾脏疾病;气阴两虚;临床试验

[中图分类号] R246.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（c）-0136-04

[Abstract] In recent years， the incidence of end-stage renal disease is increasing year by year， which seriously affects the physical and mental health of patients. It has become an urgent problem for doctors to actively prevent and treat primary diseases and find new ways to treat kidney diseases. The author find that the course of kidney disease is prolonged and the pathogenesis of traditional Chinese medicine is complicated. In order to find the root cause， qi and yin deficiency is more common. Combined with many years of clinical experience， the author find that modified Shenqi Dihuang Decoction has a significant effect on kidney disease of deficiency of both qi and yin. This paper summarizes the research progress of modified Shenqi Dihuang Decoction in the treatment of kidney diseases with deficiency of qi and yin based on the existing clinical research results， combined with its own clinical experience， in order to provide effective clinical basis for the prevention and treatment of kidney diseases.

[Key words] Shenqi Dihuang Decoction; Kidney disease; Deficiency of qi and yin; Clinical trials

目前，终末期肾脏病发病率逐年上升，多种肾脏疾病均可进展致终末期肾脏病[1]。因此，积极防治原发病，寻找新的治疗思路，延缓慢性肾脏病进展，成为众医家亟待解决的问题。近年来随着中医药事业的蓬勃发展，大量的临床试验及动物实验证实，中药在调节肾脏“微炎状态”、降低药物不良反应、促进肾脏血流循环、改善肾脏纤维化等方面起到舉足轻重的作用。笔者根据多年临证经验，应用参芪地黄汤加减治疗多种气阴两虚型肾脏疾病，疗效满意，且查阅相关文献发现，国内应用参芪地黄汤加减治疗肾脏疾病气阴两虚者众多，从多角度证实该方疗效可靠。基于此，本文整理目前众医家应用参芪地黄汤加减治疗肾脏疾病的相关研究，并结合自身临证经验，以期为肾脏疾病的预防和治疗提供有益参考。

1 参芪地黄汤在肾脏疾病中的临床应用进展

1.1 慢性肾脏病

慢性肾脏病目前是严重危害人类健康和生命的常见疾病，近年来其发病率逐年上升[2]，加强慢性肾脏病的防治已经成为不可忽视的公共卫生问题。现今西医基础治疗可以有效改善患者临床证候，但在延缓肾功能上疗效欠佳。临床医生为求进一步提高肾脏病患者生存质量，降低不良反应发生率，遂在西医治疗基础上联用中药汤剂共同防治慢性肾脏病进展。

张小兵[3]、茹松甲[4]、罗璟[5]均在西医治疗基础上加用参芪地黄汤加减治疗慢性肾脏病，结果均显示中西结合组肾功能指标明显优于西药治疗组，且参芪地黄汤组总有效率及肾小球滤过率均显著升高，肯定了参芪地黄汤治疗慢性肾脏病的临床效果。又有相关文献证实参芪地黄汤不仅可以有效改善肾功能，同时可以纠正肾脏血流动力学，延缓慢性肾脏病进程[6]。

1.2 慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要临床表现的肾小球疾病[7]，是我国进展至终末期肾脏病的主要原因，积极防治慢性肾小球肾炎可以有效降低慢性肾脏病的发病率。

高万强等[8]运用参芪地黄汤治疗慢性肾小球肾炎时，发现参芪地黄汤能够有效改善慢性肾炎患者的临床症状，显著降低尿蛋白定量，明显提高临床缓解率。同时还可以调节患者机体的免疫功能，改善肾脏微循环和高凝状态，减轻肾损害，进而保护肾功能。张庆霞等[9]、高伟利等[10]均发现参芪地黄汤加减治疗气阴两虚型慢性肾小球肾炎临床缓解率较高，在改善腰痛、尿浊、水肿等临床症状方面效果显著。

1.3 肾病综合征

肾病综合征是肾小球疾病的常见表现，以水肿、泡沫尿为主要证候。临床上以满足24 h尿蛋白定量   >3.5 g/d、血浆白蛋白<30 g/L、高脂血症、水肿为诊断标准[11]。由于病因、病理类型及患者个体差异，肾病综合征的治疗和预后差别较大。现今临床医师多应用激素联合免疫抑制剂治疗肾病综合征，但为肾脏病患者带来了沉重的经济及精神负担。

祝冬梅等[12]证实参芪地黄汤联合西药治疗激素抵抗型肾病综合征效果优良，可明显缓解临床症状，提高临床缓解率，改善肾功能。于晓瑜等[13]在西医治疗基础上运用加味参芪地黄汤治疗34例难治性原发性肾病综合征时发现，参芪地黄汤组血肌酐、尿素氮、中医证候与西医治疗组比较差异均有统计学意义，同时不良反应发生率也明显低于对照组。

1.4 IgA肾病

IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎，其临床表现为肉眼血尿、无症状血尿和蛋白尿[14]。黄亮智[15]、袁怀彬[16]证实在西医治疗基础上联合参芪地黄汤治疗气阴两虚型IgA肾病效果显著，可有效控制临床症状，延缓肾功能衰退，改善患者预后。戴梅等[17]证实参芪地黄汤辅助治疗IgA肾病临床效果肯定，可有效保护患者肾功能。

1.5 膜性肾病

膜性肾病的肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量的免疫复合物沉积，临床主要表现为肾病综合征、无症状蛋白尿，部分患者可伴有镜下血尿、高血压和肾功能损害[18]。

王群林[19]运用参芪地黄汤加味配合小剂量激素联合他克莫司治疗21例（Ⅰ～Ⅱ期）特发性膜性肾病患者，发现本方不但可以降低尿蛋白，升高血清白蛋白，改善血液高凝状态，同时还能提高他克莫司血药浓度，减轻激素及他克莫司在减量过程中出现的反跳现象及副作用，肯定了中西医联合治疗的临床价值。孔令新等[20]、蔡朕等[21]均联合参芪地黄汤治疗膜性肾病获得良效。

1.6 腎性贫血

肾性贫血是正色素正细胞性、增生低下性贫血，是慢性肾脏病的常见并发症，也是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素[22]。

张建英等[23]、庄晓芬[24]证实参芪地黄汤加减治疗肾性贫血可以显著缓解慢性肾功能不全患者的临床症状，有效提高血色素，保护肾功能。张青云[25]对20例慢性肾衰竭维持性透析合并肾性贫血患者给予参芪地黄汤加减治疗2个月后发现，本方可以有效改善患者的贫血指标，促进红细胞、血红蛋白的生成，改善贫血症状，提高透析患者生存率。

1.7 高血压肾损害

原发性高血压肾损害目前是仅次于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病的第三大进展至终末期肾脏病的发病“凶手”[26]。目前临床上西医治疗高血压肾损害的治疗方案为服用ACEI或ARB类降压药控制血压，减少蛋白尿，保护肾功能。但在改善肾脏纤维化、延缓慢性肾脏病进展方面尚无有效治疗措施。

朱凤齐等[27]、黄向阳等[28]、赵永昶等[29]均证实了在降压治疗基础上加用参芪地黄汤可有效提高治疗组临床缓解率及肾小球滤过率，且患者治疗后收缩压与舒张压均明显低于治疗前。可见中西合用可有效降低血压，保护肾功能，延缓慢性肾脏病进展。

1.8 系统性红斑狼疮肾炎

狼疮肾炎是系统性红斑狼疮最常见和最重要的内脏并发症，以蛋白尿、高血压、乏力、脱发、肌肉关节疼痛为主要临床表现[30]。

党智杰[31]运用参芪地黄汤加减治疗38例系统性红斑狼疮肾炎患者，证实了参芪地黄汤可有效提高系统性红斑狼疮肾炎的临床缓解率。芦德银[32]在激素联合环磷酰胺基础上应用参芪地黄汤治疗38例气阴两虚型狼疮肾炎患者，治疗3个月后发现参芪地黄汤组血浆白蛋白、补体C3水平升高，红细胞沉降率、血肌酐及尿素氮明显降低。与对照组比较，参芪地黄汤组血管内皮细胞指数及狼疮活动指数也显著下降。

1.9 糖尿病肾病

糖尿病肾病临床上主要表现为持续性蛋白尿，随着病程的进展，可出现高血压、蛋白尿、水肿、肾功能异常等症状[30]。早期及时诊治，控制蛋白尿有助于延缓糖尿病肾病的进程。

刘孝琴等[33]、王鸣瑞等[34]均证实了在西医常规治疗基础上加用参芪地黄汤，可以干预早期糖尿病肾病患者的炎性反应，减少尿蛋白，保护患者肾功能，并有效改善患者血管内皮细胞功能及血液流变学，修复肾脏微循环，进而延缓糖尿病肾病进展。

此外，参芪地黄汤加减治疗过敏性紫癜性肾炎[35]、尿酸性肾病[36]、脓毒症并发急性肾损伤[37]、慢性肾盂肾炎[38]等疾病都有良好的疗效。

2 体会

笔者认为，从中医证候学角度，肾脏疾病可归属于尿浊、淋证、腰痛、水肿、虚劳、关格、阴阳毒等中医疾病范畴。众多肾脏疾病虽属不同，但因病程缠绵，迁延难愈，反复发作，故寻其病因病机根本，是以气阴两虚最为多见。分析其原因，笔者认为，久病耗伤，脾气不足，生化无源，肾水匮乏，阴精亏虚，日久互为因果，致使多种肾脏疾病出现气阴两虚证。此外，临床上肾病患者多应用糖皮质激素及免疫抑制剂等耗气伤阴之品，加重了气阴两虚证候表现。因此在临证治疗时，笔者遵从中医学异病同治的基本理论，采用补肾填精、益气养阴之法予以治疗，处方以参芪地黄汤为基础方随证加减，在临床中取得了较好疗效。

参芪地黄汤始载于清代医家沈金鳌编纂的《杂病源流犀烛》。原文所述，“大肠痈，溃后疼痛过甚，淋沥不已，则为气血大亏，须用峻补，宜参芪地黄汤”，“小肠痈，溃后疼痛淋沥不已，必见诸虚证，宜参芪地黄汤”，阐述本方为肠痈溃后峻补气血之剂。本方在六味地黄丸基础上去利水伤阴之泽泻，加入补气养血、益卫固表之人参、黄芪而成。细审此方，方中熟地黄，味甘纯阴，主入肾经，长于滋阴补肾、填精益髓;山茱萸酸温入肝，养肝血以生肾精;山药甘平，健脾补虚，涩精固肾。三药相伍，肾、肝、脾三阴并补。阴虚阳失所制，故入苦辛微寒之丹皮，清泄相火，并制山茱萸之温;茯苓淡渗脾湿，泄浊健运，助山药充养后天之本。全方八味，补中有泄，泄中寓补，共奏益气养阴、补肾填精之功。此外，现代研究表明肾脏疾病多属免疫应答反应，炎性因子的异常表达贯穿于疾病的始终[39]。在药理学研究中发现，黄芪具有抗炎、降脂、调节免疫、促进水钠代谢的作用;人参、山药、山茱萸可提高机体免疫力;生地、茯苓、泽泻、牡丹皮具有降低血压、保护心脑血管、调节细胞免疫、增强巨噬细胞吞噬功能的作用[40]。

综上，参芪地黄汤组方合理，构思精巧，契合多种气阴两虚型肾脏疾病的病机特点，方中诸药合用，相辅相成，共达益气养阴、补肾填精之效，若临证可随证加减，收事半功倍之效。

3 小结

本文查阅参芪地黄汤加减治疗肾脏疾病的相关文献，通过多项临床试验肯定了参芪地黄汤加减治疗气阴两虚型肾脏疾病的临床效果，证实参芪地黄汤可以抑制肾脏病患者的炎性因子，减少蛋白尿，保护肾功能，有效提高临床缓解率，降低不良反应发生率，调节免疫，进而延缓肾脏疾病进展，提高肾脏病患者生存质量，减轻患者经济及精神负担。结合自身临证经验加以说明，进一步证实该方作用，为中医中药治疗肾脏疾病提供了新的思路。

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（收稿日期：2019-09-24  本文编辑：李亚聪）