单侧和双侧入路经皮穿刺椎体成形术在老年病理性脊柱骨折中的临床应用

樊李瀛 薛建利 程斌

[摘要] 目的 探討采用单侧和双侧入路经皮穿刺椎体成形术治疗老年病理性脊柱骨折的的临床疗效。 方法 选取2016年1月～2018年12月西安交通大学第二附属医院骨三科收治并获得随访的老年病理性脊柱骨折患者38例，共46个椎体，作为研究对象。根据随机数字表法将其分为单侧入路经皮穿刺椎体成形术组（以下简称“单侧组”），双侧入路经皮穿刺椎体成形术组（以下简称“双侧组”），每组23例。观察并比较两组患者手术时间、骨水泥灌注量，记录并比较术前、术后第1天、术后第2天，以及术后6个月随访的视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）情况。对患者的疗效进行综合评估。 结果 单侧组手术时间及骨水泥注入量明显少于双侧组，差异高度有统计学意义（P < 0.01）;两组患者时间、交互作用比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），提示两组患者术后疗效显著，且随着时间的延长，疗效也逐渐增加，两组患者组间交互作用比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示两组间疗效无明显差别。进一步两两比较，两组术后1 d、2 d、6个月均低于术前，术后2 d、6个月低于术后1 d，术后6个月低于术后2 d，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）;两组各时间点组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 单侧椎弓根入路PVP术具有手术时间更短、受到辐射损害更小、骨水泥注射量小、治疗费用更低等优点，但远期看来，单侧和双侧PVP术在治疗病理性椎体压缩骨折方面都有显著的疗效。

[关键词] 经皮穿刺椎体成形术;脊柱骨折;老年病理性;视觉模拟评分;Oswestry功能障碍指数评分

[中图分类号] R68          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（c）-0081-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of unilateral and bilateral approach percutaneous vertebroplasty （PVP） in the treatment of senile pathological spinal fractures. Methods A total of 46 vertebral bodies of 38 patients with senile spinal fractures admitted to the Third department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University from January 2016 to December 2018 and followed up were selected as subjects. According to the random number table method， they were divided into the unilateral approach percutaneous vertebroplasty group （hereinafter referred to as “unilateral group”） and the bilateral approach percutaneous vertebroplasty group （hereinafter referred to as the “bilateral group”）， with 23 cases in each group. The operation time and bone cement perfusion volume of the two groups were observed and compared， and the visual analogue score （VAS） and Oswestry dysfunction index （ODI） were recorded and compared before surgery， on the first and second day after surgery， and at the follow-up 6 months after surgery. The efficacy of the patients was evaluated comprehensively. Results The operation time and bone cement injection amount of the unilateral group were significantly less than that of the bilateral group， with highly statistically significant difference （P < 0.01）. The difference in time and interaction between the two groups was highly statistically significant （P < 0.01）， suggesting that the postoperative efficacy of the two groups was significant， and the efficacy increased gradually with the extension of time. There was no statistically significant difference in interaction between the two groups （P > 0.05）， suggesting that there was no significant difference in efficacy between the two groups. Further pairwise comparison showed that 1 d， 2 d and 6 months after surgery were lower than before surgery， 2 d and 6 months after surgery were lower than 1 d and 6 months after surgery were lower than 2 d after surgery， and the differences were highly statistically significant P < 0.01）. There was no significant difference in interaction between the two groups at each time point （P > 0.05）. Conclusion Unilateral pedicle approach PVP has the advantages of shorter operation time， less radiation damage， less injection of bone cement， and lower treatment cost. However， in the long run， unilateral and bilateral PVP have significant efficacy in the treatment of pathological vertebral compression fractures.

[Key words] Percutaneous vertebroplasty; Spinal fractures; Senile pathology; Visual analogue score; Oswestry disability index score

在老年脊柱骨折人群中，骨质疏松性椎体压缩骨折是最常见的病理性骨折之一[1]，会严重影响患者生活质量以及增加社会和家庭的负担，并且具有较高的病死率和病残率。部分患者虽然经过保守处理，不适症状有一定改善，但长期卧床导致下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等并发症的出现，极大地摧残患者机体和心理健康。国外有学者报道，采用经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療此类疾病，具有安全、有效，手术创伤小、恢复快的优点，可明显缩短卧床和住院时间，已被众多骨科大夫作为首选的治疗方式[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集2016年1月～2018年12月在西安交通大学第二附属医院骨三科（以下简称“我院”）经PVP治疗的38例患者，共46个椎体，根据随机数字表法将其分为单侧入路经皮穿刺椎体成形术组（以下简称“单侧组”）23例和双侧入路经皮穿刺椎体成形术组（以下简称“双侧组”）23例;其中骨质疏松性骨折35例，转移瘤3例;胸椎25个，腰椎21个;男18例，女20例;年龄60～87岁，平均（73±5.8）岁。共收集2016年1月～2018年12月在西安交通大学第二附属医院骨三科（以下简称“我院”）经PVP治疗的38例患者，共46个椎体，根据随机数字表法将其分为单侧入路经皮穿刺椎体成形术组（以下简称“单侧组”）23例和双侧入路经皮穿刺椎体成形术组（以下简称“双侧组”）23例;其中骨质疏松性骨折35例，转移瘤3例;胸椎25个，腰椎21个;男18例，女20例;年龄60～87岁，平均（73±5.8）岁。单侧组：男12例，女11例;平均年龄（67.65±10.15）岁;双侧组：男13例，女10例;平均年龄（68.42±9.28）岁，两组患者的性别、年龄一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①影像学检查与临床症状、体征相符，磁共振成像（MRI）的T2加权象显示压缩骨折节段有骨髓水肿信号改变;②年龄≥60岁;③疼痛时间1个月;④椎体压缩>40%。因椎体转移瘤而行椎体成形术的患者还需满足下条件：①严重的腰背部疼痛，口服镇痛药不能缓解;②MRI影像学检查发现有明显的信号改变;并且影像学检查发现有单节段或多节段溶骨性表现;③具有原发病病灶，如肺癌、胃肠恶性肿瘤、前列腺癌等。排除标准：①存在精神性疾病，不能配合治疗者;②患有严重的心、肺、肝、肾疾病者;③全身或穿刺局部感染者;④存在脊髓神经系统损伤症状;⑤经保守治疗症状有缓解。

1.3 方法

所有的患者均为局麻，术中给予患者心电监测及吸氧。患者俯卧位，胸腹部垫空，嘱患者采取一个比较舒适的姿势。手术在“C”臂机透视下进行。术前用细克氏针定位病椎的双侧椎弓根旁进针点，并做标记。常规消毒铺巾。1%利多卡因自定位标记点皮肤逐层浸润，直至进针点附近骨膜。用尖刀于皮肤进针点切开一个约0.5 cm的皮肤切口。在透视下穿刺针抵至关节突关节外缘（上中胸椎采取肋横突关节间隙）的骨膜，“C”臂机透视正侧位，调整穿刺点与方向至合适位置。缓慢轻度锤击进针，直至针尖抵达椎体的前、中1/3交界处。将骨水泥调和至“拉丝期”，经工作套管用液压螺旋注入器将骨水泥注入病椎，边注射边透视，见骨水泥注入椎体内弥散满意，无外漏，缓慢多次旋转并拔出工作通道，全层缝合后无菌包扎。术中注意观察患者生命体征，异常时请麻醉师协同处理。同时术中应和患者不断沟通，注意询问患者是否出现如：心慌气短、胸闷、头疼头晕、下肢麻木等不适。

术后常规使用抗生素预防感染。卧床24 h后，在胸腰带保护下活动。对于术后疼痛缓解不理想或有并发症的患者，可选择对症治疗。术后口服碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司生产，规格：30片/瓶，批号：20170 654）、骨化三醇胶丸（上海罗氏制药有限公司生产，规格：0.25 ug/粒，10粒/盒，批号：A46177）、术后第2天应用唑来膦酸注射液100 mL（正大天晶药业集团股份有限公司生产，规格：100 mL/瓶，批号：170614236）治疗。

1.4 观察指标

手术时间以患者上手术台至手术结束，离开手术台计算。分别记录单侧组及双侧组的手术时间，以及记录两组患者术前，术后1 d、2 d、6个月疼痛视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分，评估患者临床症状及功能情况。VAS评分[3]将疼痛用分值表示：0～10分，分值越高说明疼痛越明显。ODI评分包括：疼痛的程度、日常生活自理能力、睡眠、旅行、工作/家务等，各单项最高5分，综合分值越低表示功能越好[4]。术后拍摄正侧位X片，观察骨水泥渗漏情况。

对于椎体转移瘤患者，椎体成形术后尽管疼痛缓解明显，但仍应进行化疗或局部放疗等抗肿瘤治疗，定期复查脊柱MRI。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;组内术前后各时间点间比较采用重复测量多因素方差分析;两两比较采用LSD分析，P < 0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及骨水泥注入量比较

单侧组手术时间及骨水泥注入量均少于双侧组，差异有统计学意义（P < 0.01），见表1。单侧组发现骨水泥渗漏2个椎体，分别为椎间盘1个椎体与椎旁1个椎体，双侧组发现骨水泥渗漏3个椎体， 分别为椎间盘1个椎体、椎旁2个椎体，两组渗漏患者无任何不适和体征。

2.2 两组患者手术前后各时间点VAS评分、ODI指数评分比较

整体分析发现：两组患者时间、交互作用比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），提示两组患者术后疗效显著，且随着时间的延长，疗效也逐渐增加，两组患者组间交互作用比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示两组间疗效无明显差别。进一步两两比较，两组术后1 d、2 d、6个月均低于术前，术后2 d、6个月低于术后1 d，术后6个月低于术后2 d，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）;两组各时间点组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

病理性脊柱骨折常常无外伤史或仅轻微外力，大部分患者会出现持续腰背疼痛甚至剧烈疼痛，不能自主翻身，甚至不能下地活动。传统非手术治疗方法主要以卧硬板床、制动为主，靠自身重力将压缩的骨折复原[5]。

1987年Galibert等[6]首先报告经皮穿刺椎体内注射骨水泥治疗椎体血管瘤;随后该技术用于治疗椎体压缩骨折。20世纪90年代后期以来，此技术逐渐从欧洲传至美国，并取得显著效果[7-9]。近年来随着微创技术的不断发展，我国PVP技术应用于病理性椎体骨折患者的例数在逐年增加。

本研究发现，术后患者VAS和ODI评分和术前比较，均比较理想。尤其体现在改善患者疼痛症状、提高患者生存质量方面。吕宇明等[10]的研究中实验组患者治疗后VAS评分、ODI评分明显优于对照组。目前大多数研究表明应用PVP可以迅速缓解患者疼痛，其作用机制可能为骨水泥使椎体内骨折块保持固定，减轻了对神经的刺激;通过细胞毒效应与聚合热效应，损坏椎体内的感觉神经末梢，有助于减轻疼痛[11-12]。

关于病理性椎体骨折是单侧穿刺注入骨水泥還是双侧穿刺注入骨水泥，在临床上一直存在争议。Zhang等[13]的研究显示，在术前、术后近、远期的VAS评分、ODI评分方面单、双侧穿刺组间无明显差异。本研究结果和上述文献结果基本一致。虽然对于采用哪种穿刺方法大家还没有统一的意见，但在研究中发现，单侧穿刺具有减少对患者的手术损伤次数、缩短手术时间、降低放射线辐射等优点。为了避免单侧穿刺注入骨水泥可能会造成椎体单侧承重、远期伤椎再骨折发生率高的问题、以及降低在轴向压力下脊柱有向未灌注侧发生冠状位弯曲的可能性，在上、中胸椎，本研究采取经肋横突关节间隙入路，增大进针外展角度，穿刺针进入椎体内时可达中线位置;在腰椎，采取经椎弓根入路，只需稍稍加大外展角度即可使穿刺针到达中线位置。

有关骨水泥注入剂量，目前没有统一标准，也存在争议。沈永乐等[14]、郜顺兴等[15]认为用量为1.5～2.5 mL可以达到治疗目的;还有学者[16]认为腰椎用量为4～6 mL，且60%～65%的压缩性骨折患者仅从单侧注射即可充盈至对侧，35%～40%的患者需从双侧注射。有研究认为骨水泥注射量与疼痛缓解无相关关系，并且大量的骨水泥注射可能导致骨水泥渗漏[14，16-17]。王福安等[18]回顾性分析了53例椎体转移瘤患者行PVP术的临床资料，发现发生渗漏患者的骨水泥使用量显著高于未发现渗漏的患者，但发生与未发生骨水泥渗漏患者之间的疼痛缓解情况比较，差异无统计学意义。本研究中单侧组患者骨水泥注射量要明显小于双侧组，术后观察结果显示两组患者在腰疼等不适症状缓解程度上没有明显差别。

国外有文献报道骨水泥渗漏率为5%～80%;而国内许明义等[19]观察PVP术后患者86例，渗漏率为3.6%，均无明显临床症状。史腾等[20]运用CT复查PVP术后患者发现渗漏率达43.15%。本研究显示双侧组患者渗漏率虽然高于单侧组，但限于样本量等原因，差异无统计学意义。

虽然骨水泥渗漏大部分没有临床症状，但少数情况下会导致严重后果。根据笔者的经验，为降低骨水泥渗透率，术前需仔细阅读影像学资料，以达到精准定位;穿刺时，用骨锤轻击穿刺针;在使用低黏度骨水泥的情况下，可在“拉丝期”开始注射，注射过程采取间断性注射、缓慢旋转螺旋形注射器;使用高清晰“C”臂透视机;注意控制骨水泥注入剂量;骨水泥注入完成后，待“面团期”多次旋转穿刺针并拔出。

术后患者常规行抗骨质疏松治疗，以改善患者骨密度，进而有利于骨量的增加，降低再骨折风险，并有效缓解骨质疏松所致的疼痛。

综上所述，单侧PVP手术具有时间更短、受到辐射损害更小、骨水泥注射量小、治疗费用低等优点，但远期看来，单侧和双侧PVP术在治疗病理性椎体压缩骨折方面都有显著的止痛效果，能早期下地活动，明显改善生活质量，值得推广。由于各种原因，本研究尚有不足之处，比如样本数较小、术后结合抗骨质疏松治疗的远期疗效等，尚需要下一步继续研究。

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（收稿日期：2019-07-17  本文编辑：顾家毓）