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中医药治疗小儿肺炎临床研究进展

2020-04-03吕凯峰张伟陈宏

中国医药导报 2020年6期
关键词:小儿肺炎研究进展中医药

吕凯峰 张伟 陈宏

[摘要] 小儿肺炎是儿科呼吸系统常见疾病之一,发病率和死亡率均居首位,被世界卫生组织列为3种重要儿科疾病之一。临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿啰音为主要表现。小儿肺炎的治疗是目前儿科临床研究的重点和热点问题,近年来其防治也取得了新进展。本文针对中医内、外治法方面的特点及临床应用情况,归纳总结各家对于小儿肺炎的5种基本论治学说及其他疗法的研究进展,以期为中医临床治疗小儿肺炎提供一定的理论参考。

[关键词] 中医药;小儿肺炎;研究进展;治则总结

[中图分类号] R272          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210(2020)02(c)-0037-03

[Abstract] Pediatric pneumonia is one of the most common diseases of pediatric respiratory system, with morbidity and mortality ranking the first. It is listed as one of the three important pediatric diseases by the world health organization. Clinical fever, cough, shortness of breath, dyspnea and lung fixed moist rales were the main manifestations. The treatment of pediatric pneumonia is the focus and hotspot of pediatric clinical research and its prevention and treatment has made new progress in recent years. According to the characteristics and clinical application of internal and external treatment in traditional Chinese medicine, this paper summarizes the research progress of five basic theories and other treatments on pediatric pneumonia. In order to provide a certain theoretical reference for clinical treatment of pediatric pneumonia.

[Key words] Traditional Chinese medicine; Pediatric pneumonia; Research progress; Summary of therapeutic principles

肺炎屬于中医学“肺炎喘嗽”“肺风”等范畴,最早见于清代谢玉琼《麻科活人全书》[1],是中医儿科临床的常见病与多发病。小儿肺炎以热、咳、痰、喘、煽为主要表现,是全世界儿童因感染导致死亡的主要原因,占5岁以下儿童死亡人数的16%[2]。近年来,小儿将养过温,后天喂养过于肥甘厚味,此外抗生素、激素和免疫抑制剂等药物的广泛所使用引起“药源性湿热证”等均导致病因较前发生了深刻变化。小儿痰湿体质因素是导致本病的原因[3]。病机方面,现代医家认为外邪内侵,邪郁于肺,而后化热、生痰、酿毒,三者互结于肺,发为本病[4]。这是对肺炎喘嗽病理认识的提高,也为宣肺开闭、清热化痰治疗大法奠定了良好的理论基础。

迩来中医临床对于小儿肺炎进行了大量的治疗和研究并取得了积极成果。特别是在治则及治疗方法方面有所创新,本文整理了近年来众医家对于小儿肺炎的独到见解与偏重,以期为临床提供更多的诊疗思路和方法。

1 治则考证

1.1 治从肝论

《素问·五脏生成》[5]载:“诸气者,皆属于肺。”肺位于上焦,为阳中之阴脏,其气肃降。《内经知要》[6]云:“肺主气,气调则脏腑诸官听其制,无所不治。”肝藏血,主疏泄,体阴而用阳。有疏通、畅达全身气机之功。肝肺以经脉相连,且“气为血之帅,血为气之母。”生理上“肝从左而升,肺从右而降。”病理上如《万病回春》[7]所言:“从来咳嗽十八段,只因邪气入于肝。”加之小儿“纯阳之体”因受邪气后,易郁而化热生毒,热灼津液为痰,血滞则成淤。“肝常有余,肺常不足。”肝气易郁,化火成风,肺阴易损,肺气易壅,致风痰相搏,进而影响气机通条。气机不畅,壅塞不通又可致津、血运行障碍形成痰、瘀、热的恶性循环,周而复始,病情迁延难愈。总结病机可概括为:木火刑金,风痰相搏,其病在肝,其咳在肺,其治在肝。因此在治法上提出不仅要“清肺化痰热”,尤需“泻肝降气火”。[8]将临肺炎喘嗽分为肝经风热、木火刑金、阴虚肺燥及横逆犯脾4型辨证论治每获良效。王禹水等[9]应用“养肝阴以润肺,疏肝气以敛肺。”之法均获奇效。杜洪喆等[10]通过现代药理学研究应用软坚散结药入肝经,清泻肝经郁热,恢复肝主疏泄功能,达到缓解症状以及治愈肺炎的目的,从侧面证实其从肝论治肺炎喘嗽的可能性。

1.2 治从脾论

《四圣心源》[11]有云:“齁喘者,阳衰土湿,中气不运,脾土常陷,胃土常逆,水谷消迟,浊阴莫降,一遇清风感邪,闭其皮毛……,表里不得通达,宗气逆冲,于是壅闭喘急。”小儿脾常不足,若后天调护喂养失宜,可致脾虚气血生化不足,引起气血、津液气化不利;进而痰淤内生,婴幼儿喉间痰浊不能自行咳出,痰浊阻于气道致肺宣发肃降功能失常。肺金不降若再感受外邪,阻其肺窍,导致内外俱闭,则发为肺炎喘嗽。故六淫外邪只是诱因,脾虚积滞,痰淤内阻才是其主要矛盾。所以临证中应治病求本。其标在肺,其本在肝,从肝论治。董秀兰等[12]提出肺炎喘嗽发作期,宣肺开闭、化痰平喘应予以泻肝热之品,方用五虎汤加味。恢复期由于气津耗伤,给予补脾气的三拗汤合陈夏六君子汤加减,取健脾化痰益肺,培土生金之意;或补脾阴予沙参麦冬汤加减体现“阴液滋息,爰生金水”之法。完整论述补脾之法在肺炎喘嗽中的重要指导意义以及补脾健脾法贯彻始终的思想。

1.3 治从六经论

六经中从太阳到厥阴,由表入里,由阳转阴,病邪逐步加深,病情不断加重,全面体现肺炎从初期感受外邪逐步发展到多器官功能衰竭的动态变化过程,故六经辨证有可涵盖其完整病因病机的优势。肺炎中早期多累积三阳[13],因达到里实证才能致肺炎喘嗽程度,而太阳、少阳为表或半表半里证不能体现完整的肺炎辨证,故临床更多见太阳、少阳与阳明合病,即太阳阳明证、少阳阳明证或三阳证。体质异常或重症肺炎患者病情凶险[14],可出现三阴病证。肺炎后期则气津两伤[15],余热未尽。恰为伤寒论中竹叶石膏汤证。根据仲景《伤寒论》依次确立相应的辨证与治疗,动态辨证可反应动态变化,确立相应的治疗,因此六经辨证在诊疗肺炎喘嗽中具有独特优势。

1.4 治从湿热论

此论为“从脾论治”肺炎喘嗽的延伸与拓展。《湿热病篇》[16]:“湿热病属阳明太阴,轻者居多,中气实则病在阳明。中气虚则病在太阴。”指出湿热证多以脾胃为病变中心,生理上脾胃与肺密切相连,病理上湿热之邪伤于脾胃,黏腻之性夹杂脾失健运所产生的痰、瘀等引起肺络阻塞。故出现热、咳、痰、喘等肺炎喘嗽临床表现。孙丹等[17]从湿热论肺炎喘嗽,将其辨证为湿热兼表证,湿热蕴肺证,脾虚湿阻证。分别予葛根芩连汤表里双解;甘露消毒丹合三仁汤宣畅气机,清利湿热;参苓白术散健脾化湿;均取得满意效果。杨配力等[18]提出从肺炎支原体的生存环境属湿热、感邪途径属湿热,易感人群属湿热、临床表现属湿热及病程缠绵属湿热5个方面分别论述肺炎湿热致病论,使治从湿热的理论基础进一步得到完善和补充。

1.5 先证而治论

鉴于小儿自有的生理病理特点,致病来势猛,传变速。对于肺炎喘嗽的治疗,如邪在卫分,当早用清热解毒以防蕴邪入气;如至气分,则早投凉营养阴以防邪氣如营;既传营分,则早配凉血化瘀以防蕴邪入血。勿拘泥固守,挫病势于萌芽之中,挽病机于未成之际[19-22]。

2 其他治法研究

小儿特殊的生理特征存在着口服药物困难,用药过剩等问题。因此近年来文献中大量体现运用其他疗法、给药方式辅助治疗。如临床发现贴敷对于患儿肺部湿啰音有明显改善作用[23]。黄珊等[23]运用中药穴位贴敷于双侧肺俞及天突、膻中、阿是穴,发现其总有效率为97.4%,效果确切。拔罐疗法急性期以通经活络、疏风清热、消肿止痛为主,恢复期以扶正祛邪、活血化瘀、调节阴阳之法治疗。仇志锴[24]运用此法证实其可促使患儿肺啰音吸收,缩短住院时间,值得临床进一步推广应用。推拿法急性期以清热、通便取穴;恢复期以调和气血、促进恢复手法为主。孙波等[25]予以清热祛痰推拿法治疗后发现观察组TPTEF/TE及VPTEF/VE表达高于对照组,观察组患者总有效率为93.02%,提示推拿法能显著提高临床效果。灌肠法主要用于高热、大便秘结等肺热壅盛之证,刘克琴等[26]研究显示,与单纯西药比较,灌肠治疗重症肺炎患者明显改善其中医证候评分,缩短机械通气时间和抗生素疗程。其他疗法还包括针刺、中药熏洗、穴位注射等,但因临床使用频率较少,故未阐述。

3 讨论

近年来抗生素的滥用,使小儿肺炎的耐药率明显增加,西医的治疗效果越来越不能令人满意。中医药治疗小儿肺炎安全可靠、效果显著,值得推广。治则方面推陈出新、前景可喜;给药途径除传统的中药汤剂外还包括贴敷疗法及非药物疗法如推拿、穴位拔罐等。就目前来说也存在着不足之处,病因病机方面,对于现代肺炎喘嗽病因病机的系统统计文献较少。现代人的生活方式、饮食结构、生活环境、情感因素和人群质量等诸多因素与古代相比发生了深刻的变化,肺炎喘嗽的发病原因和发病机制也相对发生了变化。证型方面,辨证分型相对较多,但各家辨证方法主要局限在脏腑与卫气营血辨证,《温病条辩》[27]所述发病阶段与效方亦有重要指导意义。从三焦出发不失为另一种辨证论治思路。治疗方面,文献多临床效果观察,缺乏统一的观察指标以及大样本、多中心的临床实验研究。样本并未完全达到随机、双盲的要求。中医药治疗小儿肺炎喘嗽的作用机制如中药复方的药效物质基础、作用靶点等有待进一步诠释。此外中医药外治法作用机制的研究亦较少。

今后,要提高临床和科研设计的创新性、合理性和准确性。减少一般性的重复,加强基础理论的深入研究,明确机制,建立统一的辨证治疗标准,确定体现中医特色的整体疗效和评价[28]。加强肺炎研究,探索高效、快速、安全的中医治疗方案将成为研究的主题。

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(收稿日期:2019-09-10  本文编辑:刘明玉)

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