基于全国临床技能竞赛的创新医学专业人才培养模式探索

裴艳琴 曹雁楠 刘占鳌

[摘要] 全国高等职业院校临床医学专业技能大赛的宗旨是提高职业院校三年制临床医学生临床操作的规范性、培养医学人文素养和团队合作精神，同时促进理论知识与临床的结合，做到学以致用。西安醫学高等专科学校通过参加两次全国大赛，对平时临床教学、赛前集中培训及大赛中出现的问题进行反思，探索医学专业人才的培养模式，做到“以赛促学、以赛促教、以赛促建”，创新实践教学体系，提高医学上临床水平和人文素养，使其更加适应现代化医学的要求。

[关键词] 临床技能;临床操作;临床实践;医学生

[中图分类号] G648.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（a）-0074-04

[Abstract] The purpose of the national professional skills competition of clinical medicine in vocational colleges and universities is to improve the standardization of clinical operation of three-year clinical medical students in vocational colleges and universities， to cultivate medical humanistic quality and teamwork spirit， and at the same time to promote the combination of theoretical knowledge and clinical knowledge， to achieve the application of learning. Xi′an Medical College by taking two national competitions， reflects on the problems in the usual clinical teaching， the pre-match training and competition， explores the training mode of medical professionals， does “Race to promote learning， race to promote teaching， race to promote construction”， innovates practice teaching system， improves the level of medical clinical and humanistic accomplishment， and makes it more adaptable to the requirements of modern medicine.

[Key words] Clinical skills; Clinical operation; Clinical practice; Medical students

由中国职业技术教育学会卫生教育专业委员会主办的全国高等职业院校临床医学专业技能大赛自2017年开始举办，至今共举办了两届，西安医学高等专科学校取得了2017年度团体二等奖和2018年度团体优秀奖的好成绩。大赛较为全面的考察了三年制临床医学生的临床理论和操作技能水平的情况。在准备大赛的过程中，提高了西安医学高等专科学校三年制临床医学生的临床实践技能、职业素养和临床思维能力;同时也在平时的训练和比赛中，看到了教学的不足，通过反思这些不足，找到解决办法，创新高职院校专科医学生的培养模式，进一步提高三年制医学生的临床基本理论、基本知识、基本技能，为推进高等职业院校临床医学专业的教育教学改革打下基础[1]。笔者负责西安医学高等专科学校临床技能培训管理工作，结合平时训练和大赛的情况，提出几点思考。

1 技能大赛中存在的问题

在准备大赛的培训过程中和正式参加比赛时，我们发现了教学实践中存在的一些问题，比如学生不能很好完成临床操作的一些细节，不能严格地按规范操作;部分学生对疾病只知其一不知其二，只记忆所谓的重点，不能对疾病的本质深入了解，没有缜密的逻辑思考能力。总体来看，学生的临床思维能力弱，机械的照搬书本来思考问题;团队合作意识不强。

1.1 临床操作不规范

在培训和比赛中，发现部分医学生操作不规范，没有完全按临床操作规范来进行，没有系统掌握操作的基本步骤、注意事项等。原因是目前很多临床技能操作的书籍没有统一的标准，在个别细节上模棱两可，同时，不同医学院校和教研室的操作标准也略为不同，导致技能操作细节缺乏统一标准。比如，部分医学生在操作技能站胸腔穿刺过程中无菌观念不强，戴无菌手套后随意接触碘伏瓶的外面，污染了手套，导致后续操作有感染的风险;甚至有学生在比赛过程中，将无菌器械掉到地面上，还捡起来继续使用。这些问题均说明学生操作的不规范，对无菌操作的观念只停留在书本上，而不是临床实践上。

1.2 临床思维能力不足

临床思维是指临床医生理论联系工作实际，综合运用医学、行为学和人文社会学的知识，形成诊断、治疗等个性化方案的思维过程[2]。学生在操作过程中，只会机械照搬，不能灵活运用学到的临床知识。在案例分析中，对主要诊断和次要诊断不能很好区分，出现本末倒置的情况。甚至在对病例分析中，思考问题杂乱无章、没有逻辑和条理，在写诊断依据时，所有诱因、症状全部罗列，没有重点，感觉像这个病，又感觉像那个病，不能抓住疾病的本质。有的学生在病例中，看到胸部突发疼痛，只会想到冠心病，根本不会对类似症状进行鉴别，如气胸、心梗或肺部疾病等。归根到底还是临床基本理论掌握不牢靠，缺少临床实战演练。

1.3 医患交流及人文关怀缺乏

在平时教学和考核中，都是老师在课堂上讲解，或对着模拟人进行示范，学生无法模拟真实的医患场景，直观感受不强，无法切身体会医患交流或醫生操作过程中的人文关怀，有的只是程序化或模式化的口头表达，而不是真正的发自内心的关注于对患者的关心和爱护，也不能体会到“细节决定成败”的道理[3]。有的学生认为提高医术才是医生的主要追求，而认为与患者的沟通技巧不重要，告知患者时仅仅是三言两句，家长式的沟通，强制患者配合医生，殊不知，这会给患者的治疗甚至医生本人带来很大问题，甚至引发医患矛盾。比如有的学生在肝脏触诊结束后，并未帮助患者整理衣物，究其原因，并不是简单的忘记，而是没有爱伤观念;也有的学生在技能操作中，动作粗暴;有的学生在给演示胸腔穿刺前，经常忘记给患者交代注意事项，如让排便排尿，穿刺过程中要避免咳嗽，以免影响穿刺或造成损伤等等，这些细节问题可能导致操作失败。

2 以大赛为契机创新临床医学人才培养模式

我们对高职院校临床医学专业技能大赛的根本原则是不过分看重比赛成绩，而是以大赛练兵促进教学相长，提高三年制临床医学生的临床基本理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）。通过大赛，找到不足，进而弥短补长，同时创新三年制临床医学生的培养模式。我们并不是特定选拔个别学生培训和参加比赛，而是让全体临床医学专业学生都进行培训，做到全员练兵，让所有临床医学生在大赛氛围下，比拼追赶，学好临床知识和操作，培养临床思维和人文精神。

2.1 加强临床实践教学体系的建设

高职院校三年制临床医学专业，由于学制短，学生们在系统掌握临床知识方面有欠缺，有些学生甚至对临床“三基”都不能完全掌握。原因有几个方面：一是学生自身方面，个别学生以考试重点为学习的核心，死记硬背考试重点，等考完早已忘记知识点;为了考试成绩，部分学生的学习以理论知识为主，很少练习操作技能。比如在平时学校技能考核中，有些学生甚至对感染性伤口的消毒也是从里向外进行。二是带教老师方面，老师的水平参差不齐，有的老师讲课新颖，有趣味，能激起学生们学习的热情，有的老师讲课机械式的读幻灯片，学生们昏昏欲睡，收获自然很一般。课堂学习效果不好，学生们对临床知识的学习也自然不好。三是操作设备方面，有的医学模拟人使用时间较长，早已千疮百孔，需要及时更换;有的胸腔穿刺包重复使用多次，物品已不齐全，学生不能完整演练整个操作过程。基于此，需要从以下几个方面改进：一是在平时临床教学和考核中，重视基本临床知识的学习，不能好高骛远;同时，加强对临床操作和实习的重视，考试成绩要包含理论和操作，引起学生们对操作的足够重视[4]。进入实习后，在带教老师的指导下，让学生自己接诊住院患者，进行体格检查、初步诊断、进一步检查等流程，逐渐培养临床思维，提高临床水平;同时，在上级医师查房时，鼓励实习医学生进行病例汇报，提问临床问题，引导学生找出该疾病的诊断依据，需要与哪些疾病鉴别等。二是加强教师队伍的建设，组建优秀教学团队，如对带教老师进行定期培训和考核，让老师到“双一流”医科院校进行深造，提高老师的教学水平;邀请著名医学专家、教授到学校进行授课，建立与各学科的学术联系，推动学校各临床学科的发展。三是学校建立临床技能培训中心，由老师负责系统培训临床操作，更换老旧的操作设备，保证每个临床医学生都能完成规定学时的操作培训。

2.2 加强多样化的临床实践教学

传统的教学模式下即以课堂授课为基础的教学方法（lecture-based learning，LBL），老师照搬教学大纲，给学生灌输枯燥乏味的临床医学知识，学生死记硬背、被动接受，机械式地记忆所谓的重点内容，学生不能从整体上掌握某种疾病的发病机理及临床表现，没有完整的从发病机制到临床表现、再到诊断、最后到治疗的系统思维[5]。在这种教学模式下，学生即使“知其然”，也不一定“知其所以然”。因此，随着教学理念的发展，结合国内外教学实践，有一些较为创新的教学模式，如以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是基于现实世界的以学生为中心的教育方式[6-7];以案例为基础的教学方法（case-based learning，CBL），核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学[8-9];Sandwich教学法，即通常所说的“三明治”教学方法，是基于教师与学生、学生与学生之间反复交流、提问，以便充分调动每个学生主动、积极学习的一种新的教学形式[10];翻转课堂式教学模式，是指学生在课堂之前完成知识的学习，而在课堂时老师和学生之间、学生与学生之间互动交流，包括答疑解惑、知识的运用等，从而达到更好的教育效果[11];还有情景模拟教学法，是指学生通过模拟医生或患者，让学生亲身体验医患之间的需求和关系，让学生比较真实地了解患者的痛苦和诉求[12]。这些新的教学模式可以单一或联合应用如PBL+CBL教学模式[13-14]或PBL+CBL+翻转课堂式教学[15-16]，使枯燥的教学不再单调乏味，而是充满积极性、趣味性。

比如，在PBL教学模式下，老师提前（如1周）给学生临床病例资料并提出问题，课前学生以小组为单位预习课本，通过图书馆或网络查阅资料后进行讨论，课堂上，每个小组回答老师提出的问题，并互相补充，老师更正学生回答不确切的地方，并总结重点，这种教学模式改变了“我讲你听，我做你看”的传统授课，让学生们更加积极，做到了“寓教于乐”[17]。在情景模拟教学模式下，可以由医学生自己扮演患者，如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，可以模拟该疾病发作时的症状和体征，如在体力劳动时突然出现心前区疼痛，然后学生一起讨论冠心病的发病机制、危险因素等，同时老师把握讨论的方向，引导学生对冠心病的诊断要点进行积极发言等。这种教学模式的学习，医学生对知识的掌握更为生动，印象也更为深刻。

2.3 将人工智能和多媒体引入临床实践教学

[8]  文凯，廖和和，袁泉，等.浅析以病例为基础的教学模式在临床实习教学中的应用[J].西北医学教育，2007，15（4）：749-750.

[9]  Hasamnis AA，Arya A，Patil SS. Case-based Learning：Our Experience in Clinical Pharmacology Teaching [J]. J Pharm Bioallied Sci，2019，11（2）：187-189.

[10]  白紀红，王昌明，梁志清，等.Sandwich教学法在内科学教学中的应用[J].中国医学教育技术，2016（1）：109-111.

[11]  庾更绪，郭美霞.如何将翻转课堂教学模式实施于临床医学教学[J].中国继续医学教育，2015（5）：9-10.

[12]  郭英.情景模拟教学法在内科教学中的应用[J].广东职业技术教育与研究，2018（5）：125-126.

[13]  杨茜岚，鲁翔，何慧薇，等.老年医学科应用PBL联合CBL教学模式进行全科医师规范化培训的思考[J].中国毕业后医学教育，2018，2（3）：191-193，226.

[14]  Elangovan S，Venugopalan SR，Srinivasan S，et al. Integration of Basic-Clinical Sciences，PBL，CBL，and IPE in U.S.Dental Schools′Curricula and a Proposed Integrated Curriculum Model for the Future [J]. J Dent Educ，2016， 80（3）：281-290.

[15]  熊静，陈科，王芳，等.PBL、CBL及翻转式教学相结合的诊断学教学的应用[J].亚太教育，2018，（6）：58-60.

[16] 石婧瑜，魏淑惠，闫璞玲，等.病例式微课+翻转课堂在3+2全科医生临床教学中的应用[J].中国现代医生，2019， 57（8）：146-150.

[17]  陈雯，李熠，钟慧，等.PBL在基于卓越医生培养的临床技能教学中的应用[J].科教文汇：下旬刊，2018（5）：58-60.

[18]  张扬，冯亚非，田莉，等.新型“勇士”模拟人在战创伤救治教学中的应用效果[J].中国医药导报，2018，15（28）：45-48.

[19]  刘娅钦，马丽，刘琳.慢性阻塞性肺疾病发病机制的研究进展[J].临床肺科杂志，2016，21（6）：1113-1117.

[20]  孔祥溢，王任直.加强新型医学模式的人文教育[J].基础医学与临床，2017，37（7）：1064-1066.

[21] 于昕可，王素珍，孙敦振，等.医患纠纷产生的原因分析及防范建议[J].中国医药科学，2018，8（8）：253-256.

[22]  周英丽，冯利，张巧霞.“4P”医学模式下护患纠纷的防范[J].中国医学伦理学，2019，32（3）：332-334.

[23]  罗小琴，胡丹，王健，等.医学生医患沟通能力培养和实践研究[J].中国医药科学，2019，9（18）：56-59.

[24]  冯琴，黄琳.通过临床技能大赛培养卓越医学人才策略探析[J].教育教学论坛，2018（1）：217-218.

（收稿日期：2019-07-30  本文编辑：顾家毓）