远程医疗利益相关方发展策略分析

2020-04-03管德坤孙自学

解放军医院管理杂志 2020年2期

管德坤,孙自学

(复旦大学附属华山医院院办,上海 200040)

远程医疗作为盘活医疗存量、提高资源使用效率的措施之一逐渐普及实施，伴随着智能化、信息化、物联网、云计算的发展，远程医疗及时性、便利性特征更为显现，政府出台多项政策促进远程医疗的发展。远程医疗作为多利益相关者共存的新型组织，理顺关键利益相关者对远程医疗发展的作用关系，并提出靶向性政策建议，对促进远程医疗的建设具有较大作用。

1 远程医疗关键利益的藕合性分析

1.1 远程医疗利益攸关方远程医疗是指各级医疗机构之间以信息技术为手段，以实现资源有效利用、合理就医、缓解群众就医问题为目标组建的利益责任共同体。远程医疗作为多主体参与的松散型组织，涉及较多的利益相关者，本文从投入必要资源、基于业务交换、基于法律权益、道德规范四个方面，将利益相关者主要分为4类，共计13小类(图1)。

1.2 利益攸关方属性分析就远程医疗属性划分而言，本研究采用Mitchell[1]利益相关者划分的观点，从权威性、紧迫性、合法性三个属性维度出发，将利益相关者分为8种类型(图2)。

权威性主要指基于强制性力量、规范性力量不顾反对的实现意志的可能性。合法性的定义比法律概念下合法性的定义更为宽松。处于探索阶段的远程医疗，其联系纽带大多基于政府部门政策激励下的业务往来，该时期各医疗机构处于弱信任状态，政府部门的介入对于避免柠檬市场、防止市场失灵、增强优质医疗资源的公平与效率具有较大的作用，远程医疗政策推动大多源于卫健委主导，其在顶层设计、规范建设、规划发展等方面具有较强的作用。医保部门作为医疗资金、医疗行为的“守门人”，以医保支付形式激励医疗行为的规范化、高效化，医保网上结算是远程医疗推广不可或缺的环节，远程医疗实施前期，医保功能构建重点包括远程医疗患者医保的纳入、远程医疗机构间医保的结算、个体医疗机构成本测算、收入分析及建立对应的收费机制等。基于公共权力的利益相关者，权威性源于政府部门，其投入远程医疗发展必要的政策、信息、医保资源，卫健委等政府部门，其诉求多是以文件形式开展，在规定时间内实行，其紧迫性相对较强、合法性较高。

图2 Mitchell利益相关者分类方法

1.3 利益攸关方的特点分析作为远程医疗实施的主体、远程医疗互动的终端，医疗机构投入远程医疗发展必要的医疗资源，尤其是大型医院的远程互动、技术传递是远程医疗实施的重要基础，大型医疗机构参与的积极与否影响远程医疗的整体效率，大型医疗机构相较于政府部门，其权威性相对较弱，但在各级医疗机构中，作为医疗中心的大型医疗机构具有较强的权威性，其利益诉求具备实现的急迫性。其他医疗机构相较于大型医疗机构，具有一定的技术从属性，施行初期依赖政府政策的维护。

患者基于交换获取医疗服务，保障患者就医可及是远程医疗的主要目标，作为卫健委、医保部门等利益相关者的最终服务对象，患者权益主张趋于一致时，其权威性、紧迫性、合法性将高于其他利益相关者。

行业协会、媒体等利益相关者，其在特定条件下对远程医疗施加影响，且影响相较于卫健委、医保部门、工信部门、医疗机构、患者较弱，本研究将卫健委、医保部门、工信部门、医疗机构、患者作为主要利益相关者。

2 关键利益相关者分析

2.1 关键利益相关者诉求分析远程医疗利益相关者多处于嵌入型结构[2]当中，各利益相关者相互交织在一起形成综合作用机制服务于远程医疗整体目标。相较于独立法人组织而言，远程医疗各利益相关者对远程医疗的目标需求不尽相同，协同效应相对较弱。

政府部门的利益诉求相对趋同，卫健委作为政府在卫生领域的主导部门，其对远程医疗诉求影响着远程医疗的发展方向，卫健委诉求与医改目标一致，盘活医疗存量、提升资源使用效率、方便患者就诊，进而缓解群众看病难问题。远程医疗的推广，其外延价值对分级诊疗的实施、医联体建设都有着推动作用。远程医疗的建设涵盖整个医疗行为，包括网上医保、网上药店等环节，建立跨区域、网上医保结算系统是远程医疗发展的重要途径，但在跨区域医疗保险、网上医师规范化运营尚未完善情况下，远程医保任重而道远。

远程医疗，定位于促进优质资源的传递，缓解医疗资源的不对称，作为独立法人的大型医疗机构在传输医疗资源同时，更倾向于扩大影响力、获得政策及经济等多重效益。小型医疗机构利益诉求在于获取更多优质医疗资源，留住更多的患者，实现更好的效益，远程医疗使得大型医疗机构直接对接小型医疗机构患者成为可能，在获取优质医疗资源稳定性不强、体系性不强的条件下，小型医疗机构存在患者遗失的顾虑。

患者作为远程医疗的服务对象，在远程医疗服务建设体系尚未完善导致可接受程度相对较低情况下，增强政府引导宣传、医保政策激励等措施，对于增强患者接受度具有较大作用。

2.2 关键利益相关者作用关系分析就远程医疗各利益相关者而言，较难协作的是各医疗机构之间基于竞争的零和博弈，医疗机构与卫健委的委托代理关系以及医疗机构与患者的信息不对称关系，各个利益相关者博弈关系交错复杂，存在于远程医疗之中。

在监管不到位、激励政策落实不清情况下，远程医疗容易出现“虹吸现象”，进而违背远程医疗的初衷。卫健委通过制定法规章程、完善规则，增加违约成本，增加财政、政策支持等正向激励措施，调动医疗机构积极性，对于促进信息不对称下远程医疗发展具有一定作用。医患之间信息不对称，是医患关系紧张的重要原因之一，在小型医疗机构医疗水平有限的情况下，患者更倾向于到大型医疗机构就诊，在对自身病情不了解情况下，患者存在不愿意多走弯路的情况。前期，有针对性地选择行动力稍弱的患者人群、常见病病种人群等，配合医联体等相对成熟的利益责任共同体，对于患者信息不对称，有针对性地推广远程医疗技术，具有较大的作用。

2.3 关键利益相关者协同架构分析远程医疗侧重技术推广，架构构建方面相对不够健全。新医改时期，随着信息技术的发展，远程医疗进入探索发展时期，法律规范、行业标准、收益分配、医保政策等均在探索中不断发展。但整体而言，远程医疗起步较晚，多集中于医疗行为层面规范建设，组织架构相对松散，相较于紧密型组织，松散型组织在统一管理、运营效率上相对较弱。

基于目标相似性、组织架构相对成熟、利益相关者相近的组织，可借鉴其组织架构，对于促进远程医疗实现，缓解组织松散型带来的不足，具有一定的促进作用。

3 政策建议

3.1 政府型利益相关者的引导作用

3.1.1 完善法规建设增强协同性远程医疗法律地位的确认，是远程医疗高效运营的基础[3-4]，国家已出台《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》、《远程医疗服务管理规范(试行)》等政策文件，规范远程医疗的发展。但在当前法律框架下，适应整个医疗过程的体系化的法律规范尚未确定，远程医疗下医疗行为规范、医疗损害责任、违约责任、隐私侵权等法律规范尚未建立。卫健委作为政府医疗领域权威部门，建立适应我国医疗体制的资格许可、行医规范、医疗过失责任等多方面统一的法律规定，完善外部环境，明确权责关系，对于远程医疗的发展具有重大意义。

利益相关者对组织的协作具备推动力与反推动力双向价值[2, 5]。远程医疗协同发展不仅仅是把几个独立的医院联系起来，而是增加其相通性、共享性实现整体效益最大化。医疗机构协同发展机制强调利益共享与协同合作，卫健委将远程医疗纳入整个医疗机构绩效考核之内，制定远程医疗机构医保报销方式、收益分配机制对于远程医疗发展影响较大。

3.1.2 加强医保激励支撑作用医保在卫生资源配置、成本控制及监管方面均发挥重要作用。医保资源配置在于引导医疗机构引入HTA(医药技术经济学评估)核算的低成本、高效率医疗设施[6]。成本控制在于以医保报销的方式，调节医疗机构医保资金的使用，前文已有所述，就目前而言，医保资源配置尚未纳入远程医疗统筹范围，医保大多直接作用在医疗机构，远程医疗的实施是多种制度作用的结果，且医保发挥着重要的作用。

目前而言，我国医疗保险尚且没有纳入远程医疗的范畴，医保支付直接作用于医疗机构与患者。就医疗机构而言，由医保部门主导完善远程医疗机构成本核算、制定收费制度，平衡各医疗机构间的医保结算，使得远程医疗机构有参与远程医疗的积极性。患者方面，除将远程医疗患者纳入远程医保外，可制定差异化的医保报销比例，适度提升远程医疗医保比例，激励患者选择远程医疗。

3.1.3 增强医疗信息通道建设远程医疗信息平台的建设在于安全地打破独立性，基于(跨)区域医疗远程平台建立，定位农村基层医院远程系统等远程系统构建以及基于远程医疗费用系统结算等功能性远程平台[7-9]均有所建立，远程医疗条件下患者就医行为的选择影响因素相对较多，价格因素及地区因素是患者选择远程医疗的主要原因[10]，不同年龄段、不同病种及疾病的严重程度对患者就医产生较大影响。面向患者的远程医疗信息系统在进行初期诊疗的同时提升患者体验、避免误差率并提升转诊绿色渠道，这对于远程医疗推广具有一定作用。

3.2 非政府型利益相关者的建设

3.2.1 加强管理层面的建设远程医疗建设初期通过政府行为完善法律法规、利益分配、责任划分，为远程医疗的发展提供相对完善的外部环境，远程医疗的稳定发展需要远程医疗内部管理制度的完善。

就管理紧密程度而言，有学者[11]在研究医疗联合体建设过程中，就合作程度而言，将其分为6个阶段，即医疗合作、理事会建立、标准化管理、人事统一、财务统一、独立法人。远程医疗作为医疗机构间合作往来行为，较难实现人事、财务统一及独立法人建设，但在现阶段医疗合作逐渐成型、医疗合作逐渐完善的情况下，标准化的管理不失为远程医疗建设的方向。建立远程医疗机构间理事会制度，定期对远程医疗核心问题进行讨论，不断解决远程医疗过程中的问题，完善远程医疗建设。标准化的建立，可实现远程医疗环境下标准化的人才管理、标准化的奖惩制度等。

3.2.2 靶向性患者的选择患者作为利益相关者之一，对远程医疗行为选择具有偏向性，就人群而言，远程医疗研究应用人群靶向性较强，有学者研究，Webofscience数据库远程医疗与老年疾病相关的研究文献呈增长趋势，且美国等发达国家文献发表占比较高，该学者认为远程医疗与老年疾病是国际发展的趋势[11]。就病种而言，慢性病[12]、精神医学患者[13]、基于医疗机构的重病门诊对远程医疗的依赖程度相对较高，且通过远程宣教，慢性病患者疾病康复程度得到提升。

3.3 增强医联体联合共建医联体与远程医疗建设具有相近的目标及利益相关者[6]，在医疗资源分配不均、运营效率不高情况下[14]，医联体以整合碎片化医疗资源、提高资源使用效率为研究起点[15-17]，整合碎片化资源、明确功能定位、实现优质医疗资源的平衡是医联体与远程医疗的共性目标。目前，全国2 000余家三级医院，超过50%参与医联体建设，三级医院的参与[18]使得医疗资源的均衡成为可能。医疗联合体下远程医疗的实现、居民健康数据库的建立、医疗机构信息系统的互联、医疗会诊信息的共享等，均相对成熟。医联体条件下远程医疗建立在较小成本的基础上，有望实现最大效益。顶层设计是医联体平稳运行的有力保障，在卫健委等部门的推动下，大多医联体实现理事会建立、标准化管理，人事的互动互联逐渐常态化，紧密型医联体在人事统一、财务统一以及独立法人建设方面作出大胆的尝试，医联体相对完善的机制设计使得远程医疗实现较快、运行更为稳健，医联体架构下远程医疗实施更具制度优势。