掌侧入路手术治疗急性月骨周围骨折-脱位

刘飞，宗吉燕，周良

（宜兴市善卷骨科医院 手足外科，江苏 宜兴 214233）

月骨周围骨折-脱位是腕骨脱位中最常见的类型，其他类型腕骨脱位少见[1]。月骨周围骨折-脱位属于高能量损伤，治疗不当，后期易发生腕关节不稳定，严重影响腕关节功能。我科于2010-2017年共收治急性月骨周围骨折-脱位11例，均为背侧脱位，采用掌侧入路切开复位月骨周围脱位，固定合并的骨折，修复掌侧关节囊韧带，术中判断腕关节稳定情况，不常规行月骨周围关节内固定，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组11例均为男性，年龄20～69岁，平均42.6岁。受伤原因：坠落伤6例，车祸伤3例，下楼梯摔伤1例，重物砸伤1例。均为月骨周围背侧骨折-脱位。合并损伤：桡骨茎突骨折5例，尺骨茎突骨折3例，手舟骨骨折4例，正中神经损伤7例。受伤至手术时间1～8 d，平均3.7 d。

1.2手术方法

臂丛神经阻滞麻醉成功后，患者取仰卧、上肢外展、前臂旋后体位。掌侧“S”形切口，切开腕横韧带，探查正中神经，将正中神经和屈肌腱整体向桡侧或尺侧牵开，显露整个腕管后壁。术中探查桡月关节位置正常，月骨周围脱位，月骨远端及两侧的韧带断裂或合并骨折，清理关节间隙血肿及嵌入的韧带断端，牵引下直接按压月骨复位脱位，合并舟骨骨折者随着月骨复位，舟骨也基本复位，舟骨骨折采用Herbert螺钉固定，桡骨茎突骨折采用克氏针或螺钉固定，尺骨茎突骨折Ⅰ型不做固定，Ⅱ型采用（克氏针或钩钢板）内固定。采用4号丝线间断缝合月骨周围关节囊韧带，于腕关节轻度屈曲位进行缝合线打结。关节囊韧带缝合完毕，模拟脱位损伤机制进行应力试验和C型臂X线机透视两种方法来判断腕关节稳定情况。10例稳定，不再行克氏针固定，1例仍存在舟月关节分离，采用两枚克氏针固定舟月关节。

1.3术后处理

术后腕关节予弹力绷带加压包扎，采用石膏托腕关节中立位固定2周后，更换腕关节功能位石膏继续制动2周。术后24 h即开始非固定关节（手指及肩肘关节）活动，4周后拆除石膏行腕关节功能训练。1例克氏针内固定者于术后6周取出内固定物。

1.4随访计划及疗效评价标准

术后第2天、1.5个月、3个月、6个月、12个月及以上复查腕关节X线片，观察月骨形态、密度、月骨周围关节间隙变化；测量腕关节活动范围及握力情况；观察腕关节疼痛及患者恢复工作情况。末次随访采用Mayo腕关节评分标准评定。

2 结果

本组11例顺利完成手术，术后无切口感染及皮肤坏死。均获得术后随访，随访时间9～17个月，平均12个月。术后X线检查月骨形态正常，腕骨间关节位置良好，合并骨折均愈合，未见月骨坏死迹象。1例术后出现腕部切口疼痛，经过理疗，5个月后症状缓解。1例伴随正中神经损伤，术后1年仍然存在手掌鱼际部及拇指腹侧麻木感。

根据Mayo腕关节评分标准，随访对患肢腕关节的疼痛、功能状态、腕关节活动度、握力四个方面进行评定。所有患者均重返原工作岗位，2例末次随访时仍存在腕关节轻度疼痛，患侧腕关节平均屈伸活动度为106.2°，平均握力相当于健侧的87%。最终Mayo腕关节评分：优6例，良4例，可1例。

典型病例：患者 男，56岁，车祸摔伤右腕部，诊断：右侧经桡骨茎突月骨周围骨折-脱位。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下手术，采用掌侧切口，术中复位月骨周围脱位，半螺纹空心钉固定桡骨茎突骨折，修复掌侧关节囊韧带，术后石膏托制动4周，拆除石膏后开始功能训练。末次Mayo腕关节评分为优（图1-8）。

3 讨论

图1 术前X线片

图2 术前X线片

图3 术前CT片

图4 修复掌侧韧带

图5 术中X线片

图6 术中X线片

图7 术后12个月X线片

图8 术后12个月X线片

月骨周围骨折-脱位分掌侧脱位和背侧脱位，绝大部分为背侧脱位，掌侧脱位极少见[2]；背侧脱位的损伤机制是腕关节强力背伸、尺偏和旋后暴力，导致月骨周围的韧带断裂或骨折[3]；损伤按照由桡侧至尺侧的顺序发生，属于进行性月骨周围不稳定的三阶段表现。急性期治疗方案包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗的最佳时机是受伤后早期、肿胀不明显阶段，复位后存在不稳定，不能可靠的维持腕骨间的解剖和力线关系，且需要较长时间的外固定，后期存在腕关节不稳、腕塌陷、骨折不愈合等并发症，现多主张手术治疗[1，4]。手术方案包括：闭合复位经皮内固定、切开复位内固定、切开复位支架外固定、切开复位韧带重建术等[5-8]。闭合复位经皮内固定，需要较高的闭合复位及穿针技术，术中需反复透视及穿针；由于闭合复位不能修复断裂的韧带，已被证实影响长期疗效[9]。开放手术能够准确复位、修复诸多损伤结构，是获得稳定解剖复位的理想选择。

随着对腕关节功能研究的深入，越来越多的学者认识到关节囊韧带在腕关节稳定中的作用[10-11]，靳亮等[12]通过生物力学研究，认为韧带在腕关节背伸稳定和月骨稳定方面起着重要作用，修复月骨周围韧带能够有效减轻腕关节内应力，对腕关节稳定起到重要的保护作用，因此在治疗上强调修复韧带。腕部韧带包括腕掌侧韧带、背侧韧带和骨间韧带[13]。绝大多数病例采用单切口（掌侧或背侧）入路，因此只能修复一侧的关节囊韧带。应该修复掌侧韧带还是背侧韧带目前存在争议，文献报道多采用背侧入路修复背侧韧带，由于背侧韧带薄而松弛，多需要借助锚钉行韧带重建术[11]。从解剖学上看，腕掌侧韧带在数量上多于背侧韧带，且韧带厚韧，对桡腕关节的稳定及单个腕骨的位置稳定起主要作用[13]；Berger[14]也认为，掌侧桡腕韧带复合体有丰富的血供，腕关节损伤中必须进行修复。本组病例我们均采用掌侧入路，修复掌侧关节囊韧带；术中探查掌侧关节囊韧带断裂的平面均在腕中关节和（或）月骨的桡、尺侧缘；掌侧关节囊韧带厚韧，断端两侧均有足够缝合的宽度，采用小圆针、4号丝线能够直接可靠缝合。由于桡骨茎突为桡腕韧带的附着点，我们对桡骨茎突骨折均采用内固定治疗，恢复了桡腕韧带的完整性，增强了掌侧结构的稳定。由于掌侧结构修复可靠，术后功能位制动4周即可开始腕关节康复训练，随访过程中未发现腕关节不稳征象，也未出现月骨坏死迹象，提示我们是否因为掌侧入路，修复了掌侧桡腕韧带复合体，可以更快地恢复腕骨血运及韧带愈合。随访中我们也发现，早期正确的功能训练，对腕关节活动范围的恢复起重要作用，在评分良和可的病例中，多存在不能定期来院复诊、对医生的康复指导不能严格执行的问题。

关于手术入路选择，包括：掌侧入路、背侧入路、掌背侧联合入路。文献报道较多的是采用背侧入路，修复腕背侧韧带[6-8]。本文采用掌侧入路的优点：⑴通过切开腕横韧带，可以探查正中神经损伤情况，并做相应的处理；⑵月骨的形态于掌侧极高大，背侧极矮小，于矢状面呈楔形，从掌侧复位更容易[15]。采用掌侧切口，可以牵开正中神经，直接按压月骨掌侧进行复位，减少了对正中神经的继发性损害；⑶腕管后壁，正常解剖位置时比较平整，术中容易判断腕骨复位情况；⑷最重要的是可靠修复了腕掌侧韧带，最大程度恢复了月骨周围的稳定和血供。