指固有动脉背侧支皮瓣在邻指甲床及软组织缺损中的临床应用

冯铁成，陈春书，柯荣军，刘方刚，崔玉明，范爱民，何志

（1.镇江瑞康医院 骨科，江苏 镇江 212009；2.中国人民解放军东部战区联勤部第359医院，江苏 镇江 212000）

手指是人体最精细、最灵活的器官。手指甲床及软组织缺损在临床中比较多见，并常伴有骨质的外露。根据简单、安全、有效的皮瓣选择原则[1]，2014年1月-2018年1月，我们应用指固有动脉背侧支皮瓣修复邻指甲床及软组织缺损，取得良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组33例33指，男21例，女12例；年龄21～57岁，平均39岁。损伤指体：示指12例，中指9例，环指8例，小指4例。致伤原因：机器挤轧伤18例，钢丝绞伤9例，锯伤6例。甲床部分缺损23例，全部缺损10例。甲床及软组织的缺损面积：1.0 cm×0.4 cm～2.0 cm×1.3 cm。皮瓣切取面积：1.3 cm×0.7 cm～2.3 cm×1.6 cm。患者受伤至入院手术时间1～3 h，本组均选择急诊手术。

1.2手术方法

皮瓣设计：修剪受区创面，调整患、健两指位置，根据创面的面积在健指的背侧划线，相邻健指侧方的旋转点为蒂。皮瓣按供受区位置调整，放大约10%。侧方中线与远侧指间关节掌侧横纹的交点为皮瓣血管蒂的旋转点。以远侧指间关节靠近患指一侧为原点，向近端引出与指侧方中线向背侧30°～50°射线。旋转点处保留皮瓣蒂的长度一般为4～6 mm。皮瓣切取范围：中节指背，远端多在中节指骨远端1/3水平，近端可至近侧指间关节背侧纹理的近缘。皮瓣切取的层次于伸肌腱及腱周组织浅层，保留筋膜。

皮瓣切取：选择患、健指指根处局部浸润麻醉，扎橡皮筋。彻底清创，标记笔划线设计皮瓣。于皮瓣的近侧缘切开皮肤并掀起，在伸肌腱及腱周组织浅层锐性切取皮瓣。皮瓣内保留1～2条浅静脉及指固有神经背侧支。切开皮瓣两侧缘掀起皮瓣，皮瓣切取后松橡皮筋观察皮瓣血运，待皮瓣颜色转红后将皮瓣旋转至受区修复创面。如需重建创面感觉，可将皮瓣内指固有神经背侧支与指神经断端接合。取前臂近端内侧皮片覆盖健指供区创面并缝合加压，取皮处直接缝合。

应用抗感染及活血药物4～5 d。术后7 d拆除健指线包，14 d拆线，21 d断蒂。皮瓣断蒂后，适当行两个手指功能康复训练，断蒂术后10 d拆线，拆线后加强功能训练。

2 结果

33例指固有动脉背侧支皮瓣全部成活。其中1例3个月时出现甲根处疼痛，经残甲修整术治疗后疼痛消失。术后随访8～11个月，平均9.5个月。皮瓣颜色与周边皮肤软组织相近，质地良好，外观不臃肿，恢复触、痛觉，指间关节功能正常。皮瓣感觉为S1～S3。皮瓣供区无瘢痕增生，无痛感，供区指功能正常。手功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[2]：优24例，良9例，优良率达100%。所有患者都回到原来工作岗位。

典型病例：患者 女，50岁，因挤压伤致左示指疼痛、出血、活动受限1 h余入院。查体：左示指远节挤压严重，指甲脱落，甲床缺损，创面面积约1.0 cm×1.0 cm，远节指骨背侧骨质外露。彻底清创（图1，2），于左中指中节背侧设计皮瓣里，面积约1.7 cm×1.3 cm，沿标记线切开，保护背侧动脉及神经皮支（图3），将切取的皮瓣旋转至创面覆盖。健指供区植皮并加压打包包扎（图4）。术后4个月随访时皮瓣恢复触觉，恢复部分浅、痛觉（图5，6）。术后10个月随访时皮瓣外观良好，感觉S3，伤指及供区指功能正常，植皮处耐磨性好（图7，8）。

图1 左示指指端组织缺损

图2 邻指皮瓣设计

图3 邻指皮瓣切取

图4 邻指皮瓣术后

图5 术后4个月随访

图6 术后4个月随访

图7 术后10个月随访

图8 术后10个月随访

3 讨论

3.1手术方式的选择

目前临床上甲床及软组织缺损伴有骨外露患者较多，如果修复不及时，手指的功能就会受到影响。其修复方法有很多种：“V-Y”推进皮瓣供受区质地高度相似，但此皮瓣方法存在修复面积小、推进距离短、指腹瘢痕等缺点[3-4]；腹部皮瓣易成活，但比较臃肿，外形不美观；指动脉顺行岛状皮瓣切口长，跨关节瘢痕易致功能受损；指动脉逆行岛状皮瓣需损失一条指动脉，当有一条指动脉受损时不能使用；对外形有较高要求的患者，应用游离趾甲瓣或甲瓣移植为最佳修复方法[5]，但游离趾甲瓣对血管吻合技术要求高，风险大而不宜广泛应用；传统的邻指皮瓣，由于其蒂部较宽，旋转活动度小，仅适用修复手指掌侧缺损。自指固有动脉背侧支皮瓣报道以来，该类型皮瓣临床应用较多[6-7]。

3.2手术注意事项

⑴术者要熟练掌握此皮瓣的解剖学知识，知晓皮瓣蒂部的位置；⑵合理评估创面面积，皮瓣放大10%左右；⑶术中止血彻底，残留甲床尽量减少清除，游离皮瓣时锐性剥离，保留肌腱上的筋膜，利于植皮成活，注意蒂部旋转时不能有张力；⑷切取皮瓣时尽量不过指间关节，蒂部至少保留4.0～6.0 mm的皮蒂，保护蒂部血管免受损伤，并有利于皮瓣的血供回流；⑸如患指的邻近指有损伤，应慎用。当然指动脉背侧支皮瓣目前尚不完美[8]。

3.3本术式的优点

⑴皮瓣蒂部为指动脉背侧支，不牺牲指动脉，解剖位置表浅且恒定，回流的静脉网丰富，同时可以重建指端弧度，使指端圆润[9]；⑵皮瓣质地及颜色与创面处皮肤接近，美观耐磨，不需行二次皮瓣整形；⑶皮瓣供区仅限于中节背侧[10]，皮瓣相对较小，对供区损伤较小，供区手指的功能及感觉影响不大；⑷手术操作相对简单，耗时短。

综上所述，我们认为采用指固有动脉背侧支皮瓣修复邻指甲床及软组织缺损，方法简单、安全、有效，值得在临床上推广应用。