局麻下支气管镜钬激光治疗大气道狭窄的临床评价

王成，刘庆华，赵娜，林殿杰

[1.徐州市肿瘤医院 呼吸内科，江苏 徐州 221005；2.同济大学附属东方医院（上海市东方医院）呼吸内科，上海 200120；3.山东省立第三院 呼吸内科，山东 济南 250031；4.山东大学附属省立医院 呼吸与危重症医学科，山东 济南 250014]

大气道狭窄可由恶性肿瘤或支气管结核、气管切开/插管术后、外伤以及气道良性肿瘤等原因引起[1]，治疗方法主要包括外科手术或支气管镜下微创介入治疗等[2-3]。气管镜下微创介入治疗手段有电凝、氩离子束凝固术（argon plasma coagulation，APC）、激光和冷冻等方法，因其创伤小、恢复快，近年来在临床应用发展迅猛。钬激光最初用于治疗泌尿系结石等疾病，治疗技术现已十分成熟。由于钬激光以汽化形式消融病变，切割组织极浅[4]，较其他热治疗方式新生瘢痕和焦痂形成较少，理论上应用钬激光治疗大气道狭窄，尤其是良性气道狭窄（外压性大气道狭窄除外），安全性相对较高，利于减少或避免加重瘢痕狭窄。因此，笔者尝试应用钬激光治疗大气道狭窄，尤其对于部分良性大气道狭窄，如气管插管/切开等肉芽组织或瘢痕形成，积累了一定的临床经验，以期初步评价钬激光在大气道病变治疗中的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2014年1月－2016年5月在山东大学附属省立医院经钬激光治疗的46例大气道狭窄患者共85例次。其中，男34例，女12例，年龄16～94岁，平均（52.9±12.5）岁，治疗前患者均存在不同程度的胸闷、呼吸困难、咳嗽和咳痰等症状。其中恶性大气道狭窄15例，良性气道狭窄31例。见表1。

表1 气道狭窄病因和部位 例Table 1 Etiology and location of airway stenosis n

1.2 治疗方法

所有患者术前常规行颈胸部强化CT，禁饮食4 h，术前2%利多卡因和鼻腔内喷雾局部麻醉。良性气道狭窄患者钬激光治疗后，相继给予冷冻或球囊扩张处理。钬激光（科医人钬激光Ho：YAG型号60 Watt）功率10～20 W，操作过程中给予较低流量吸氧（＜ 2 L/min）或者停止吸氧，术中严密监测生命体征和脉氧，术后2 h内禁饮食，密切观察呼吸困难情况和痰血等情况。

术后3、7和14 d分别复查气管镜，观察狭窄改善情况和创面情况。良性气道狭窄患者分别于术后3和6个月随访。

1.3 评价标准

1.3.1 气管狭窄程度评估标准管径的狭窄程度=狭窄管径/正常管径×100%。据此气管狭窄程度分为五个等级[5]：Ⅰ级≤25%；Ⅱ级26%～50%；Ⅲ级51%～75%；Ⅳ级76%～90%；Ⅴ级91%～100%，Ⅰ级为轻度狭窄，可伴有轻度咳嗽等症状；Ⅱ、Ⅲ级为中度狭窄，可伴有咳嗽、气短等症状；Ⅳ、Ⅴ级为重度狭窄，可伴有严重的胸闷、气短、呼吸困难等症状。

1.3.2 疗效评价标准依据狭窄管腔改善程度及临床表现，将疗效分为完全缓解、显著缓解、部分缓解、治疗失败。①完全缓解：气道通畅，呼吸困难症状完全消失，相关体征消失；②显著缓解；管腔狭窄程度较前改善≥50%，呼吸困难等症状较前有明显好转；③部分缓解：气道狭窄较治疗前改善＜50%，临床症状有不同程度缓解；④治疗失败：气道狭窄治疗后2周复查气管镜，管腔无改善甚至有所加重，呼吸困难无改善。

2 结果

2.1 临床疗效

15例恶性大气道狭窄患者共计进行钬激光治疗18次，31例良性气道狭窄患者累及治疗67次。每例患者治疗1～4次，每次治疗间隔3～14 d，良性气道狭窄患者治疗后肉芽组织增生改善，未发生治疗后肉芽增生加重现象。

2.2 典型病例

2.2.1 典型病例156岁女肺腺癌患者，呼吸困难，憋喘较严重，给予钬激光治疗。麻醉后进镜，声门开启自如，声门下3 cm见新生物堵塞气管管腔，给予钬激光及电凝氩气刀处理，之后反复冷冻治疗，管腔较前明显通畅，术中出血不多，手术顺利；术后5 d复查气管镜，气道通畅，未见再狭窄等情况。见图1。

2.2.2 典型病例2患者16岁，大气道狭窄，憋喘较重，左主支气管狭窄，给予钬激光+球囊扩张联合治疗。咽喉局麻，静脉注射咪达唑仑2 mg后再1 mg/h静滴，经鼻进镜后，声门开启正常，气管通畅，左主支气管有狭窄，左肺上叶开口完全闭塞，左肺上叶开口处行反复冷冻，应用激光切除左主狭窄环，球囊扩张后观察局部狭窄明显扩张，手术顺利；术后20 d复查气管镜，气道较前明显通畅，未见再狭窄等情况。见图2。

图1 钬激光联合电凝氩气刀治疗气道阻塞Fig.1 Holmium laser combined with electric coagulation argon knife for the treatment of airway obstruction

图2 钬激光联合球囊扩张治疗气道狭窄Fig.2 Holmium laser combined with balloon dilation for the treatment of airway stenosis

2.3 治疗前后狭窄程度

患者治疗前后不同狭窄程度分布见表2。治疗后完全缓解5例次（5.9%），显著缓解69例次（81.2%），部分缓解11例次（12.9%），治疗失败0例次（0.0%），总体有效率100.0%，其中完全缓解及显著缓解率达87.1%。治疗前后狭窄程度比较见表3。术后3和6个月随访肺部CT和气管镜检查，气管狭窄无复发。

2.4 并发症

绝大多数患者均耐受钬激光治疗，无死亡、大出血、气道内着火等严重并发症发生，仅1例治疗过程中咳嗽剧烈不耐受继续治疗。术后均有不同程度的痰中带血，24～48 h内消失，无其他特殊不适。1例57岁男患者术中出现一过性脉博血氧饱和度降低（77.0%），停止操作2 min后脉博血氧饱和度升至正常；1例67岁男患者术中出血80 mL；1例25岁患者治疗中因坏死物脱落阻塞气管，出现脉博血氧饱和度急剧下降，迅速冷冻取出坏死组织并面罩加压通气，生命体征逐渐稳定，术后大气道狭窄明显改善，呼吸困难明显缓解。

表2 治疗前后不同狭窄程度分布 例Table 2 Different stenosis degrees before and after treatment n

表3 治疗前后自身狭窄程度比较 例Table 3 Comparison of the degree of self-stenosis before and after treatment n

3 讨论

气道狭窄是临床上较为常见的肺部疾病并发症，一般分为良性气道狭窄和恶性气道狭窄。在我国，造成良性气道狭窄的原因主要有支气管结核、气管切开术后、外伤、气管插管、复发性多软骨炎、气道异物以及气道良性肿瘤等[3，6]。原因不同造成狭窄的机制不同，治疗策略也会有所不同[7]。对于增生性及异物性狭窄，临床常采用电刀、激光、APC等热消融及冷消融的治疗方法，有一定疗效，但对于气管插管后肉芽组织形成等良性大气道狭窄的问题，临床处理一直较为棘手。因此，寻找既可短期缓解气道狭窄和改善临床症状，又可避免肉芽组织再次增生的简单安全的方法非常重要。

Nd：YAG激光的波长为1 064 nm，吸收基为组织蛋白，组织穿透深度为4.0 mm，热损伤大。Ho：YAG激光是一种新型高能、脉冲式固体激光机，是由掺钬的钇铝石榴石激光器（Ho：YAG）产生的中红外激光，波长为2 100 nm，非常接近水的1 950 nm吸收峰，能被生物机体组织很好地吸收，充分发挥其效应；脉冲持续时间0.25 ms，远远小于组织传导时间1 ms，瞬间激光的峰值功率可高达10 kW，因而具有极佳的切割和汽化性能；还具备一定的止血性能，止血时间是电刀的十四分之一，止血效果是电刀的2～4倍，故不但可有效切割、汽化及凝结病变，且治疗过程中出血少，视野清晰，焦痂形成较少。钬激光组织穿透深度仅0.2～0.4 mm，热损伤深度0.5～1.0 mm，对周围组织热损伤小，不易伤害深层组织，安全性好，尤其对于有软骨环的气道，可确保局部操作精确安全，并发症少。将钬激光配合冷冻处理，较其他热处理方式可明显减少新生肉芽组织形成。钬激光为光纤传输，与各种监护仪无干扰，配合支气管镜应用灵活方便，是治疗良性气道狭窄的优秀选择之一。

本研究46例患者进行了85例次钬激光治疗，均取得了良好的临床疗效，未出现大出血及穿孔等并发症。金发光[7]研究发现，钬激光治疗仍存在出血穿孔、烟雾刺激等并发症，尽管发生率低，但仍需高度警惕，充分的术前评估和精细娴熟的操作技术且避免同一部位持续烧灼，对于减少或避免并发症至关重要。SQUIERS等[8]对99例气道狭窄的患者进行261次钬激光治疗，90.0%患者症状均有所改善，并发症发生率为2.3%，死亡率低于1.0%。本文31例良性气管插管/切开/瘢痕性/外伤性大气道狭窄患者行67例次钬激光结合冷冻或球囊扩张治疗，疗效满意，无严重并发症。因此，钬激光因其独特的切割和凝固特性，可作为良性气道狭窄患者的重要治疗方法之一

支架植入可有效改善气管狭窄和临床症状，但应用过程中存在的主要问题在于气管支架刺激周围肉芽组织增生，较短时间内会造成气道再狭窄。对于良性气道狭窄的患者行气管支架植入，应仔细权衡利弊，必要时可考虑临时性气管支架植入[9-10]。钬激光具有局部刺激小、组织穿透深度表浅、精准和损伤小等优势[11]，操作简便、快速、安全，可在局麻下完成，耐受性好，必要时配合冷冻处理，是瘢痕性或肉芽组织增生等良性气道狭窄可供选择的重要治疗手段之一，可在有条件的医疗单位推广应用。部分气切患者因气管套管管径较小，有固定弧度，会因操作空间狭小或操作死角治疗不够彻底；全面的术前评估以及避免在同一部位持续烧灼，可有效避免严重并发症。