改良弹力宽胶布在经鼻气管插管慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的应用

陈慧莉 刘俊旺

气管插管是将气管导管通过声门置入气道内，为呼吸衰竭和危重症患者提供氧气、建立机械通气、呼吸道吸引等生命救护的技术，一般有经口、经鼻两种方式。慢性阻塞性肺疾病的患者一旦发生呼吸衰竭，病情常迁延、反复，插管时间长，机械辅助呼吸时间久。相较于经口气管插管，经鼻气管插管患者易于耐受，配合度好，依从性高，固定时不受缺牙的影响，口腔护理到位，减少了口腔霉菌感染、呼吸机相关性肺炎的发生，常作为慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者插管治疗的较好选择。而插管治疗的基础是妥善固定导管，插管后如导管固定不妥可导致导管移位、意外脱管或使其滑入单侧支气管影响患者呼吸功能的恢复，严重者可危急患者生命。常规的医用胶布固定方法以气管导管为中心进行绕颈的交叉固定，但由于胶布不透气、黏性不够且容易受汗液、口鼻腔分泌物污染等原因较易导致脱管和患者皮肤压力性损伤等。据报道，气管插管固定不当是导致气管插管非计划性拔管的重要危险因素之一，占发生例数的8.5%～31.0%[1]。我们采用改良式的固定方法对我院收治的经鼻气管插管慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)并呼吸衰竭的患者进行护理，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018年5-12月在我院ICU入住的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD )经鼻气管插管的患者120例，纳入标准：①因呼吸衰竭行经鼻气管插管机械辅助通气的AECOPD患者；②经鼻气管插管时间>2 d；③插管前所有患者均无面部皮肤损伤；④插管后能耐受，意识清楚，不需使用镇静剂；⑤经护士健康教育后知晓插管或机械通气的重要性。排除标准：病情危重，预期生存时间<3 d。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组各60例。对照组，男性52例，女性8例，年龄57～81岁，平均年龄(68.17±6.66)岁；插管时间为2～6d，平均为(4.12±0.66)d；COPD病程为3～11年，平均为(7.46±2.11)年；呼吸频率为28～35次/min，平均为(32.99±1.32)次/min。观察组，男性50例，女性10例，年龄55～84岁，平均年龄(68.48±6.41)岁；插管时间为2～6d，平均为(4.34±0.57)d；COPD病程为3～12年，平均为(7.71±2.09)年；呼吸频率为29～35次/min，平均(32.56±1.27)次/min。2组年龄、性别、插管时间、病程及呼吸频率等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

研究中2组使用的气管插管均选择同款加强型气管导管，插管成功气囊封闭气道后，记录插管深度。

1.2.1 对照组

取1条宽1.5 cm、长60 cm的普通医用胶布，绕颈部、沿耳垂下往前粘贴于患者面颊，至插管根部时缠绕导管2圈，然后固定于患者对侧面颊，经颈后部分的胶布下垫1块医用纱布，减少胶布对颈后部皮肤造成损伤。

1.2.2 观察组

准备2条宽3 cm、长15 cm的弹力宽胶布，将胶布的一端从中点处向对侧剪5 cm，将宽胶布另一端(未剪开端)由患者耳垂向前粘贴于脸颊，至插管处时，将已剪开胶布端的上段缠绕粘贴插管根部至游离末端1 cm处自折粘贴，下段尾端1 cm处自折并粘贴于患者对侧鼻唇之间；另1条弹力宽胶布从患者另一侧耳垂处以同样方法环绕粘贴，剪开胶布端下段粘贴于对侧胶布上面，尾端1 cm处自折粘贴。

1.3 观察指标

1.3.1 气管插管移位

责任护士每日10∶00AM记录气管插管的刻度,在呼吸机管道连接紧密，气囊无漏气的情况下，观察气管插管有无移位,连续观察7 d。0级,插管刻度无任何改变；Ⅰ级，移动范围<1 cm；Ⅱ级,移动范围1～2 cm；Ⅲ级,移位范围>2 cm或脱管[2]。观察结果取最差值，结果不重复计数。

1.3.2 皮肤黏膜损伤

目前我国对于硒含量等级划分暂时没有国家标准，国内知名地矿专家李家熙[1]等人根据土壤中的硒质量分数分为低硒土壤(0.1～0.2mg/kg)、 中 硒 土 壤 (0.2～0.4mg/kg)、 富 硒 土 壤(0.4～3.0mg/kg)和高硒土壤（>3.0mg/kg）。按照该标准，区内土壤样品中35组属低硒土壤，约占3.6%；中硒土壤样品151组，占17.1%；富硒土壤样品699组，占全部样品的77.8%，高硒土壤样品17组，占1.5%，工作区富硒土壤面积3059.2km2，分布非常广泛。

责任护士每日观察患者是否发生与气管插管固定带相关的皮肤黏膜破损、糜烂、湿疹等, 连续观察7 d。评价标准：轻度，出现皮肤表皮潮红；中度，皮肤表皮潮红伴有皮疹；重度，皮肤表皮破溃，有渗出[3]，观察结果不重复计数。

1.3.3 舒适度

于置管第2天、第3天、第4天的10∶00AM采用视觉模拟评分法对2组患者的舒适度进行评估，将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，根据患者标出的位置为其评分，取患者3d所得分数的平均值为最终得分。不足3 d者以实际插管天数计算平均值。评估范围为0～10分，≤3分为轻度不适，>4～6分为中度不适，>6～10分为重度不适[4]。

1.3.4 记录胶布更换时间

胶布更换标准：固定带见潮湿、污迹、失去粘性、松懈。连续记录7 d，不足7 d者以实际插管天数计算[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者气管插管固定效果比较

观察组气管插管固定效果明显好于对照组。见表1。

表1 2组患者气管插管固定效果比较 (n=60,例)

注：2组比较Z=-3.489，P<0.001

2.2 2组皮肤黏膜损伤情况比较

表2 2组皮肤黏膜损伤情况比较 (n=60,例)

注：2组比较,Z=-3.159，P=0.002

2.3 2组舒适度比较

观察组患者的舒适度明显好于对照组。见表3。

表3 2组舒适度比较 (n=60,例)

注：2组比较,Z=-3.399，P=0.001

2.4 2组固定带更换时间比较

对照组固定带更换时间为(36.88±3.54)h，观察组为(49.58±3.68)h，2组比较，差异有统计学意义(t=19.265,P<0.01)。

3 讨论

3.1 改良固定法增加了气管插管的牢固性

本研究结果显示，对照组气管插管移位率高于观察组。对照组采用普通医用胶布，其粘附性能差，易受外界温度、湿度的影响，胶布虽绕颈粘连形成环周固定，与气管插管方向成垂直角度，对插管移位具有阻抗力，但受湿度、皮肤皮脂腺分泌和鼻腔或口腔分泌物等因素污染的影响，胶布的粘性很快降低[6]，阻抗力下降，常因胶布松懈导致导管移位或脱管的发生。观察组使用弹力宽胶布虽无绕颈缠绕固定，但其宽度为3 cm，粘贴面积增宽、背衬强度大，有研究表明：增加固定气管插管胶带的长度和宽度可以增强胶带固定效力，其中2.5 cm×15.0 cm胶带固定效果最佳[7]。另外弹力宽胶布采用丙烯酸酯黏胶，弹性好，顺应性强，黏性稳固，能够防水抗油脂，与气管插管成垂直固定时，较普通胶布具有更强的对抗气管插管移位的阻力。另外其下条胶布粘贴于鼻唇之间，从力学角度上增加了对抗气管插管移位的垂直阻力，在一定程度上起到了双垂直、加强固定的作用。

3.2 改良固定法对皮肤黏膜损伤性小

老年人皮肤屏障脆弱，表皮薄，口鼻腔分泌物多，反复撕扯更换胶布极易引起患者面颊部皮肤发生医用黏胶相关性皮肤损伤，而出现不同程度的红斑、水疱甚至糜烂。对照组采用的普通胶布固定，质地较硬，其缠绕气管插管根部2周常对鼻孔周围皮肤产生压迫；导管随着呼吸上下滑动时，质地偏硬的普通胶布亦对鼻前庭皮肤产生摩擦损伤，导致器械相关性压疮的发生；且普通胶布容易因分泌物的污染而潮湿，潮湿的胶布若未及时更换，常导致湿疹等并发症；另外，胶布对皮肤的刺激性更易引起皮肤黏膜的损伤。改良固定法所用的弹力宽胶布质地柔软、有弹力、黏附面积大，减少了对皮肤的张力性损伤[6]；且不易受湿度及油脂影响，更换频率降低，避免撕脱胶布对皮肤的损伤风险。在医疗器械相关性压疮中，造成压疮前3位的医疗器械是面罩及系带、矫正器和钉子鞋以及气管插管及固定带[8]，改良法中下条胶布粘贴于鼻唇之间在一定程度上可减轻气管导管对鼻唇皮肤的压迫，起到了局部减压的作用，减少了器械相关性压疮的发生；改良法粘贴止于耳前，无绕颈，不会对颈后皮肤产生勒伤或损伤颈部皮肤。本研究结果可见，观察组皮肤黏膜损伤情况轻于对照组。

3.3 改良固定法对患者舒适度高

对照组医用胶布绕颈1周，常使患者头部有禁锢感，尤其患者接受机械通气时头颈部活动更是受到限制。绕颈1周若胶布处理不当可黏连在头发上，增加了患者更换胶布时的痛苦感。弹力宽胶布固定于耳前，更换胶布时方便、简单；且弹力宽胶布残胶少、致敏性低、透气孔大、伸展性好，患者舒适感更强。

3.4 改良固定法固定带更换时间延长、减少护士工作量

气管导管是高危管道，有效的固定导管是危重症患者救治成功的关键。普通胶布常因患者鼻腔或口角的分泌物而受到潮湿污染，胶布黏连力明显降低,为防止意外脱管必需经常更换。本研究记录对照组几乎每24 h即更换1次固定胶布；另外，绕颈固定，护士必须每班定时观察颈后皮肤情况，避免颈后皮肤损伤的发生，这些都增加了护士的工作量。改良法弹力宽胶布使用时间明显延长，更换频次降低，明显减少护士工作量，同时也节约了医疗成本。

综上所述，改良弹力宽胶布材质良好，取材方便，应用弹力宽胶布固定经鼻气管插管，固定方法简便安全，不易发生脱管和导管移位，皮肤黏膜的损伤性较少，值得在临床进一步推广。