破解医保难题 更好满足群众医疗需求

俞善浚 薛建祥

党的十九届五中全会强调，“坚持把实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益作为发展的出发点和落脚点”。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。江苏医保部门成立以来，坚持以人民健康为中心，聚焦解决人民群众“看病难、看病贵”问题，改革创新、探索实践，切实提升人民群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感。

医疗保障制度更加统一公平

全面做实市级统筹。江苏是全国最早试点建立基本医保制度的地区，各地通过探索实践，普遍建立了以县级统筹为主的基本医保制度。针对政策“碎片化”和“补丁化”现象这一突出问题，医保部门把提升统筹层次摆上重要位置，下决心实施基本医保市级统筹改革，着重在“全面做实”上下功夫，以基金管理统收统支为重点，实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。截至今年7月份，13个设区市均实现职工医保基金统收统支，8个设区市城乡居民医保实现基金统收统支，彻底改变了基本医保统筹层次长期停留在县级的状况，政策的统一性、规范性和公平性大幅提升。

织密扎牢制度保障网。全面统一规范以基本医保制度为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的基本医保梯次保障体系，更好发挥综合保障效应。巩固基本医保参保覆盖面，加大城乡居民基本医保财政补助力度，稳步提高保障水平，基本医保参保率提高到98%以上，城乡居民人均补助最低标准达每人每年580元，高于国定标准30元，城镇职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例分别达88.57%和72.49%。全面统一居民大病保险制度，设区市范围内实现覆盖范围、筹资政策、保障范围、待遇水平、资金管理、招投标管理、合同管理和经办服务“八统一”，政策范围内最低报销比例由50%提高到60%。全面规范医疗救助，推动救助范围、标准、经办管理等在设区市范围内统一，资金投入由2015年的15.67亿元增加到2019年的32.1亿元，医疗救助比例均达到70%以上，封顶线达到当地基本医保封顶线的50%以上。

健全困难群体托底保障机制。全面落实困难人员个人缴费财政全额资助政策，建立参保和缴费管理精准工作机制，确保低收入人口纳入医保，实现动态全覆盖。全面落实困难人员大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5—10个百分点的政策，充分发挥基本医保、大病保险和医疗救助梯次减负功能，建档立卡低收入人口县域范围内合规住院费用个人自付比例控制在10%以内。

医药费用负担持续降低

率先开展治理高值医用耗材改革。聚焦解决高值医用耗材价格虚高、使用过度、行业生态混乱，群众医药负担较重等问题，坚持招采合一、量价挂钩，通过创新采购机制、推进组团联盟集中采购、加强综合监管等改革举措，推动形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局。先后组织开展四轮医用耗材集中带量采购，涉及心脏支架、骨科、神经外科、眼科等8个大类数千个品规，节约资金超过20亿元，大幅减轻了群众医药负担，有效净化了行业生态，为全国高值医用耗材治理改革趟出了一条新路。

多措并举降低群众药品费用负担。全面执行国家三批药品集中采购结果，112种药品价格平均降幅达50%以上，预计年度可节约资金57亿元。联动全国最低价对全省阳光挂网药品价格进行了首轮调整，今年6月1日起，12327个药品降低了挂网价格，平均降幅5.54%，预计一年可节约资金40亿元。118个谈判药纳入医保支付范围，今年以来，谈判药基金支出8.73亿元，惠及120.53万人次，报销比例达68%，群众用得起买得到更多质量好价格低的药品。

建立药品耗材阳光采购新机制。先后制定出台药品、耗材阳光采购实施意见和实施细则，系统构建了完整的药品耗材阳光采购新机制。建立省级药品耗材阳光采购平台，全省公立医疗机构使用医用耗材均在省平台上采购，将过去线下议价行为搬到网上，以医保支付政策引导交易价格持续降低。

深入推进醫保支付方式改革。全面实施按病种付费改革，全省按病种付费病种数达579个。无锡开展DRG付费国家试点、淮安市打造按病种分值付费升级版，在24个县域紧密型医共体建设试点地区实行打包付费，建立“结余留用，超支合理分担”的激励约束机制。创新“互联网+”医疗服务支付新模式，支持全省105家互联网医院为常见病、慢性病复诊病人提供“互联网+”门诊医疗服务，并将相关费用纳入医保支付范围，方便群众远程高效就医问诊。

医保基金监管更加严密安全

严厉打击欺诈骗保。坚决贯彻落实习近平总书记关于加强基金监管重要批示精神，按照堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的要求，组织开展多层次现场检查、飞行检查，实现定点医药机构和经办机构自查自纠和抽查复查全覆盖，保持打击欺诈骗保高压态势，两年共追回医保基金和违约金10.5亿元，兑现举报奖励14.5万元。

健全完善基金监管制度体系。立足标本兼治，组织开展基金监管源头治理，织密扎牢制度笼子。加快推进地方立法，《江苏省医疗保障基金使用监管条例》被列入省人大立法预备项目。出台失信行为惩戒暂行办法、举报奖励暂行办法、行政处罚裁量权适用规则、飞行检查规程等规章制度，促进行业规范和自我约束。

创新基金监管方式。运用大数据、“互联网+”、人工智能等新技术，实现全省智能监控全覆盖。推动智能监控关口前移，向事中拦截和事前提醒延伸，提升实时监控针对性和有效性。加强社会监督和信用监管，成立多部门组成的打击欺诈骗保专项治理工作小组，共建共治监管新格局正在加速形成。

群众满意度和获得感进一步提升

长三角异地就医门诊费用直接结算实现全覆盖。将推进异地就医门诊直接结算作为长三角公共服务一体化的重要切入口，通过人群全覆盖、定点医院全纳入、经办服务全统一，在去年6月率先实现与上海门诊直接结算，今年4月、8月分别实现与浙江、安徽直接结算，让群众切身体会到国家战略的政策实惠。目前，我省已有3825家医疗机构可以实现长三角门诊直接结算，占长三角地区总数近一半;与上海、浙江、安徽实现双向跨省门诊费用直接结算142.6万人次，结算金额3.5亿元。

医保公共服务持续优化提升。组织开展公共服务专项治理年活动，推进以规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医保公共服务“四化建设”，通过建机制、立标准、补短板、强弱项，实现服务质量最优、提供材料最少、办事时限最短、办事流程最简的“四最服务”，部署实施全省统一的公共服务云平台，今年以来，全省“不见面”办理达648万人次。

强化重大疫情医疗救治费用保障。发挥基本医保在疫情防控中的保障作用，第一时间明确新冠肺炎确诊和疑似参保患者实施“先救治，后结算”政策，第一时间预付资金33.9亿元，保障疫情期间所有患者都能及时得到救治，为我省实现疫情防控“全治愈、零死亡、零感染”作出了重要贡献。将符合条件的158个疫情防控产品直接挂网，支持全省105家互联网医院提供“互联网+”门诊医疗服务，将部分“应检尽检”费用纳入医保支付范围，制定实施15项医保公共服务事项“不见面”办理举措，全力保障疫情期间人民群众医保服务需要。

习近平总书记深刻指出，“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。医保部门将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九届五中全会精神，认真落实习近平总书记视察江苏重要讲话指示精神，按照“争当表率、争做示范、走在前列”的要求，坚守医疗保障是重大民生工程的职能定位，通过全面推进改革、不断完善制度、优化公共服务，着力破解群众最直接、最关心的“看病难、看病贵”问题，持续释放改革红利，更好满足人民群众日益增长的健康生活需求。

（作者分别系江苏省医疗保障局副局长，江苏省医疗保障局办公室副主任）

责任编辑：包咏菲