多重危险因素预防是降低心血管病风险的重要举措

潘锋

由中國高血压联盟、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会、北京高血压联盟研究所等联合主办的“2019年中国高血压年会与第21届国际高血压及相关疾病学术研讨会”，2019年10月17日至20日在厦门举行，来自国内外近千位从事高血压及相关疾病研究的专家学者与会，从基础研究、临床实践、社区管理等方面分享了高血压防治领域的最新研究进展和创新成果。

首都医科大学附属北京安贞医院/北京心肺血管疾病研究所赵冬教授在题为“心脑血管病危险因素和防治策略的变化—过去、现在和未来”的主题报告中，介绍了学术界对心血管病危险因素认识以及对临床实践模式影响的四个发展阶段。赵冬教授强调做好早期多重危险因素预防，保护血管健康是未来降低中国心血管病风险和疾病负担的重要举措。

从单因素到多因素

赵冬教授说，心血管病风险贯穿生命全过程，人们一出生便暴露在多重危险因素之中，随着年龄的增长，罹患心血管病的风险不断增加。心血管病发生是整个生命周期中遗传因素、人体代谢内部环境、生存外部环境等多重危险因素博弈的结果，只有充分了解危险因素，预防危险因素，才能降低心血管病的发生风险。

赵冬教授介绍，人类对心血管病危险因素的认识、发展以及对临床实践模式的影响，经历了从单一危险因素阶段、多重危险因素阶段到终生风险评估和早期预防4个阶段。

第一阶段是单一危险因素认识阶段。1961年国外学者首次提出危险因素概念，提出单个危险因素是冠心病发病和死亡的相对风险，进而提出了依据单个危险因素水平为主的临床决策和干预模式，有关心血管病危险因素的队列研究遍布全球，并相继建立起了多个个体心血管病危险预测方法和预测工具。如1961年发表的Framingham Heart Study建立了单个危险因素为主的临床决策模式，Framingham Heart Study在20世纪100个最重要的医学进展中排名第四。

单一危险因素阶段解决的主要问题是发现了高血压、高血脂等是影响心血管病发病的主要危险因素，建立了心血管病危险因素概念，但其对临床实践的影响和以单个危险因素为主的临床决策模式的建立，以及被临床指南推荐却经历了一个漫长的过程。在心血管病危险因素概念建立16年后，高血压才作为心血管病发病风险于1977年至1993年陆续被收录进JNCⅠ-Ⅴ系列，1983年至1993年被收录进WHO/ISH相关临床指南，这一时期指导临床决策是根据单个危险因素水平而不是疾病的总体风险。

赵冬教授介绍，20世纪70年代至90年代是第二阶段，即多重危险因素阶段。1988年ATPⅠ提出相同的胆固醇水平，危险不同治疗决策不同;1997年JNCⅥ提出相同的血压水平，危险不同治疗决策不同，要根据发病风险来决定是否需要降压或降脂治疗。多重危险因素阶段主要解决的问题是，认识到心血管病的发生是高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、血脂异常等多重危险因素共同作用和交互影响的结果，建立了多个心血管病多重危险因素的预测模型和预测工具，建立了个体心血管病发病或死亡10年危险预测工具。第二阶段的特点是用整体发病风险而不是单个危险因素来指导临床实践，整体危险评估指导临床决策和基于心血管病10年危险的临床决策得到认同和应用。

1999年WHO/ISH高血压指南建议用心血管病危险分层指导临床治疗。1999年《中国高血压防治指南（试行本）》首次推荐采用心血管病危险分层指导治疗决策，指南建议按危险分层量化地估计预后，强调根据心血管病低危、中危、高危、很高危人群的不同分层，采用不同的治疗策略。《2016年中国成人血脂异常防治指南》做出更新，建议对高危、极高危人群无需进行ASCVD发病风险评估，10年ASCVD发病风险评估为中危且年龄小于55岁者，需进一步评估ASCVD终生风险。

评估终生风险

赵冬教授说，人类对心血管病危险因素认识第三阶段解决或试图解决的问题是，发现残余风险和多重危险因素的关联，多重危险因素的累计暴露，建立心血管短期风险和终生风险评估工具，建立基于心血管病10年危险和终生风险的临床决策。第三阶段的特点是强调了对终生心血管病发病风险的评估，1999年Donald M Lloyd-Jones教授基于Framingham研究首次报道了一般人群心血管病终生风险。

终生风险是指被观察个体在其平均期望寿命内发生目标事件的绝对累积风险，包括心肌梗死、心功能不全、心绞痛、心脑血管病死亡等所有动脉粥样硬化性心血管病。高血压、总胆固醇增高、糖尿病、吸烟等危险因素的累计暴露是终生风险重要的影响因素。导致心血管病终生风险升高的主要危险因素有收缩压140 mmHg～159 mmHg或舒张压90 mmHg～99 mmHg，总胆固醇200 mg/dl～239 mg/dl，无糖尿病、无吸烟史。导致可能出现心血管病终生风险的主要危险因素有收缩压超过160 mmHg或舒张压超过100 mmHg，服用降压药，总胆固醇超过240 mg/dL或服用降脂药，有糖尿病、吸烟史。

有研究发现，有1个主要危险因素的50岁男性，预测其心血管病终生风险为50%，有2个以上主要危险因素的50岁男性，预测其心血管病终生风险达到69%。有1个主要危险因素的50岁女性，预测其心血管病终生风险为39%，有2个以上主要危险因素的50岁女性，预测其心血管病终生风险为50%。

赵冬教授介绍，2012年《新英格兰医学杂志》发表了美国人群终生风险评估研究报告，该研究探讨了55岁美国黑人和白人CVD死亡的终生风险。研究由17个研究构成，纳入男性和女性共257 384人，随访超过10年，研究年龄点设置为45、55、65和75岁，“终生”定义为90岁，研究终点结局是缺血性CVD、冠心病、脑卒中、CVD死亡。研究发现，超过2个以上危险因素者心血管病终生风险明显增高。另外，CARDIA队列研究显示，美国32岁至47岁年轻人心血管病10年风险低危者占90%以上，而约50%的年轻人终生风险为高危。2019年美国和欧洲的心血管病预防指南都推荐对年轻人进行终生风险评估。2013年发表的中国人群终生风险评估研究显示，所有危险因素水平一直保持理想状态，CVD风险到终生均可保持较低的风险。研究者认为，良好的血压控制将大幅减少未来心血管病发病风险，研究者建议中国人群CVD原始预防目标是收缩压<120 mmHg、舒张压<80 mmHg、BMI<24 kg/m2、不吸烟、无糖尿病等。

赵冬教授说，国内外研究发现虽然目前60%～70%的心血管病风险可以用已知的危险因素来解释，但还有超过30%的人群尽管没有危险因素仍然发病，究竟是什么原因导致这部分人群发生心肌梗死和脑卒中尚不清楚。在心血管病残余风险中究竟是哪些因素导致了发病成为业界关注的热点，残余风险激发了大量有关新的危险因素或生物标记物研究。

赵冬教授介绍，2009年美国心脏协会（AHA）发表文章探讨了新的危险因素标准，文章认为对新的危险因素的探索是为了解传统危险因素以外的心血管病残余风险，主要的靶人群是心血管病中危人群。新的危险因素应当具备下列特征：一是简单和可靠的测量指标，无论是实验室检查、影像学或临床检查，应当具有人群的参照值。测量指标具有相对高的不正常者比例，同时在中危人群中也应具有相当比例的正常者。二是在心血管病中危人群中可独立预测CVD的发病危险。三是可将相当部分的中危人群划分到高危人群中。四是重新危险分层将带来治疗策略的变化，这样的变化可以降低被重新分层人群心血管病的发病危险。五是如果两个或多个危险因素有相同的预测价值，应选择方便、可及性高、费用低和安全的指标。

早期预防危险因素

赵冬教授说，2013年《柳叶刀》发表了一篇有关对4000年前木乃伊的研究报告，研究人员在木乃伊体内发现了动脉粥样硬化斑块。此外，近年来有研究发现很多年轻人血管中也都存在动脉粥样硬化现象。赵冬教授认为，这些研究提示传统的心血管病防治思路需要更新，预防应该更早，干预方式也应该有革命性的改变，这也是人类对心血管病危险因素认识第四阶段需要解决的问题。这些问题包括：如何对高血压、糖尿病、血脂异常以及环境等多重危险因素进行早期预防，如何用先进的可及性更高的方法对血管健康进行早期无创评估，如何用更好的医疗技术定点消除血管损害，充分认知影响血管健康的遗传和环境因素，如何用更健康的生活方式保护血管健康等。

赵冬教授认为，目前由于还没有方法能够在体外对血管内斑块的变化进行直接的精准评测，因此对动脉粥样硬化的治疗还是一种概率治疗，随着超声、核磁等影像学技术的发展，血管损伤早期评估新技术的问世将推动心血管病预防发生革命性改变。遏制多重危险因素发展，精准干预影响血管健康的各种临床和环境因素，精准检出和定点敲除血管结构病理变化，更加个体化地评估和干预血管健康，逆转血管病变的临床决策等，将成为未来10年至15年的研究重点。

就如何早期预防多重危险因素，赵冬教授以高血压为例介绍说，目前高血压防治模式仍然是以治疗为主，虽然我国人群高血压知晓率、控制率、达标率有所提高，但仍不尽人意。因此，对高血压危险因素的病因的早期预防就显得特别重要，预防高血压、糖尿病、血脂异常对降低心血管病发病率有着十分重要的意义。

“减盐有助降低心血管病负担。”赵冬教授说。

赵冬教授介绍，盐摄入量过多是导致血压升高和发生高血压的一个重要的行为危险因素。最新《中国居民营养与慢性病状况报告》数据显示：2012年我国居民人均盐（氯化钠）摄入量达每日10.5克，国家食品安全风险评估中心公布的覆盖20个省（区、市）的研究显示，国人平均每日食用约14克食盐，控盐一直是我国预防慢性非传染性疾病的一项重要防控策略。

赵冬教授团队与美国哥伦比亚大学及加利福尼亚大学旧金山分校开展国际合作研究，研究终点是如果中国按计划实现目前确定的控盐目标以及推广相应的控盐策略，对未来心血管病负担的影响。为完成这一研究，赵冬教授团队中的王淼医生专程赴美国哥伦比亚大学开展了为期一年的学习交流。研究人员通过建立数学模型进行估算后发现，若2010年至2019年，心血管病危险因素和食盐摄入水平保持不变，我国每年将新增820万例心血管病发病和270万例心血管病死亡。

研究还发现，按照2010年我国人均盐摄入量估算，如果对盐摄入量较高的人群进行干预，使中国人群盐摄入量在2010年至2019年间逐步降至每日9克，则每年平均可减少约197 000例心血管病发病，阻止或延缓约67 000例心血管病死亡，心血管病发病率平均下降2.4%，心血管病死亡率平均下降2.5%。如果在此期间将人均盐摄入量逐步降至每日7.5克，则每年平均可减少约325 000例心血管病发病，阻止或延缓约114 000例心血管病死亡，节省约22亿美元医疗费用。与将人均盐摄入量降至平均每日9克相比，如果将我国居民人均盐摄入量降至每日6克的理想目标，心血管病防控将双倍获益，我国心血管病年发病率和死亡率将平均下降5.6%和5.9%。

赵冬教授团队的研究首次通過Meta分析的方法获得了中国人群控盐对血压水平的影响程度数据，为相关卫生政策制定提供了更准确的参考数据。研究通过科学的模拟和预测，量化估算了限盐和推广符合中国膳食特点的控盐策略对未来心血管病负担的影响，可以更直观更可视化地看到我国实现控盐目标及推广相应的控盐策略所产生的社会效益和经济效益。

环境因素是重要的心血管病危险因素之一，中国科学院院士、国家心血管病中心顾东风教授团队近日在《英国医学杂志》上发表的一项研究发现，长期暴露于PM2.5污染可显著增加中国人群脑卒中及其亚型发病风险。该研究人群来自“中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测”项目，整合了4项最新的中国人群前瞻性队列随访数据，覆盖15个省（区、市），总样本量约12万人。研究结果显示，长期生活在大气PM2.5浓度为78.2微克每立方米以上环境的人群，脑卒中发病风险增加53%。该研究首次报道了我国大陆地区PM2.5长期暴露与脑卒中及其亚型发病风险的关系，为PM2.5污染所致慢性健康危害提供了强有力的证据。

2019年10月《自然》杂志子刊Nature Review Cardiology发表赵冬教授撰写的综述文章，文章提炼了中国心血管病八大特点和防治工作需求与面临的挑战。中国心血管病八大特点分别是动脉粥样硬化性心血管病负担快速增加，出血性脑卒中流行得到有效遏制，中国心血管病流行存在较大地区差异，老龄心血管病患者数量显著增多，轻型CVD发病人数不断增加，缺血性心脏病患者院外死亡居高不下，不良生活方式流行有所改善但距目标依然差距显著，高血压、高胆固醇血症和糖尿病流行现状更为严峻。文章对应对中国心血管病流行提出多项建议。

赵冬教授强调，每个人年轻时就应尽量将所有可控的心血管病危险因素纳入控制，保持良好生活方式，将血压、血脂、血糖等控制在理想水平，这样在整个生命周期中出现心脑血管病的风险就能保持在极低水平，甚至可以减缓因年龄增长造成的风险增加。赵冬教授最后说，不远的将来老年痴呆将成为中国人群的主要死因之一，老年痴呆是由于长期血管轻度损伤所致，因此保护血管健康，预防血管性痴呆有着非常重大的现实需求，降低心血管病风险关键是做好多重危险因素预防。

专家简介

赵冬，女，教授，主任医师，博士生导师。首都医科大学附属北京安贞医院/北京心肺血管疾病研究所副所长、流行病研究室主任。国家卫健委疾病控制专家委员会委员，中华预防学会慢性病分会副主任委员、中华医学会心血管病分会委员，国际动脉粥样硬化协会执行委员会委员，亚太区心血管病协会预防分会副主席。