ERAS理念在膝关节置换术患者围术期护理中的应用

余隽祯 陈明艳 刘松华

作者单位：410004 湖南省长沙市中心医院

加速康复外科（ERAS）是指通过循证医学对围手术期患者实施优化护理，降低手术对患者身心造成的创伤，从而实现快速康复[1]。ERAS 核心理念为降低创伤应激反应，以缩短患者住院时间，降低并发症发生率及死亡风险[2]。膝关节置换术是一种临床常见的治疗膝关节疾病的方法，膝关节疾病患者较多，住院床位紧张，同时膝关节手术术后常需要患者尽早运动，锻炼膝关节功能，因此，如何减少患者住院等待时间、缩短患者住院时间、提升患者住院期间舒适度、降低并发症发生率给临床护理带来挑战。基于此，本研究将ERAS 理念用于膝关节置换术围术期护理，以评价其临床应用效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取我院关节外科近两年收治的60例膝关节骨性关节炎患者为研究对象。纳入标准：既往无膝关节置换术禁忌证；无凝血功能障碍或血液系统疾病。排除标准：合并严重认知功能障碍或精神障碍；家属或患者不同意参与本次研究；患者依从性差。根据随机原则分为两组，对照组30 例，男20 例，女10 例，年龄58～75 岁，平均（67.0±5.2）岁，文化程度：初中5 例，高中10 例，大专及以上15例；观察组30 例，男18 例，女12 例，年龄57～76 岁，平均（66.5±4.8）岁，文化程度：初中4 例，高中11例，大专及以上15 例。该研究获得我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组患者经同一组医师治疗，在椎管内麻醉下实施常规膝关节置换术。

1.2.2 护理方法 对照组仅常规围术期护理，术前禁食8～12h，禁饮4h，术后观察生命体征，根据麻醉方式做好饮食护理、引流管护理、切口护理，术后72h后下床活动，预防并发症发生，平均住院15～20d。

观察组在常规护理基础上，结合ERAS 理念，建立ERAS 团队，成员包括麻醉师、主管医生、康复师各1 名，护士2 名，由科室主任负责，为患者提供全面护理，减轻医疗操作对患者机体造成的不良影响。

围术期ERAS 理念护理措施包括：①术前护理。入院前评估患者的心理活动、自理能力、营养状况及心肺功能，并了解患者的想法以及健康需求，患者、康复医师、护师以及外科医师共同协作，制定一系列的康复护理措施[3]；指导患者手术前6h 禁食固体食物，术前2h 禁饮，之前可口服清饮料，指导患者术前10h 适当食用12.5%碳水化合物，晨间6：00 服用25ml 10%葡萄糖，接台术前8h 禁食、2h内禁饮；根据疼痛评分采取预防性镇痛方式，可使用NSADS 类药物干预，口服艾瑞昔布，2 次/d，1 次0.1g，以减轻患者痛苦[4]。②术中护理。术中应用与体温接近的液体洗术区。③术后护理。严密观察患者生命体征，做好保暖措施，调控室温在合适范围内，维持患者身体舒适度；抬高患肢15°～30°，足下垫软枕，使膝关节处于伸直位，并冰敷24h，以减轻伤口疼痛和肿胀；早期康复锻炼：麻醉清醒后即指导患者做踝泵训练、股四头肌训练及腘绳肌等长训练，防止下肢静脉栓塞及肌肉萎缩[5]，术后1d 拔除引流管，指导患者做直腿抬高训练，方法：患者仰卧，伸膝后直腿抬高距离床15～30cm，坚持5～10s，放下，每天5～8 组，每组10～15 个，同时使用间歇性充气压力波治疗20min，每天3 次，术后2d 使用助行器下床行走；疼痛护理：使用VAS 评分，0～3 分者分散患者注意力，保持舒适的卧位，使用静脉自控镇痛，4～6 分者可遵医嘱使用氟比洛芬脂50mg 静脉注射，2 次/d 或与阿片类药物口服及肌注同时使用，采取多模式镇痛方式，≥7 分时，可请麻醉医生会诊，进行个性化镇痛。责任护士根据患者实际情况进行评估，做好记录并挂于床头，以便医生了解患者疼痛情况。术后饮食干预：待患者彻底清醒后，可先少量多次饮温开水，每次摄入量不超过100ml，缓解其口渴与口干情况，4～6h 后可食用米汤、稀粥等流食，术后第2 天进食高蛋白、高维生素、清淡饮食。术后实施肢体按摩、环境中护理、心理护理。保持患者身心平和，并请康复师为患者制定康复计划，循序渐进。环境护理：尽量安排患者在人少的环境中锻炼，避免撞到患者，影响患者肢体功能恢复。心理护理：支持鼓励患者，激励患者加强锻炼，树立信心，介绍成功案例，促进肢体功能早日恢复，并缩短住院时间至7～14d。

1.3 观察指标①两组患者围术期手术指标：手术等待时间（T0）、术后首次下床运动间隔时间（T1）、住院时间（T2）；②两组患者运动与静息状态下视觉模拟评分（VAS）；③两组围术期并发症发生情况。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料、计数资料间比较分别用t、χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较观察组患者手术等待时间、术后首次下床运动间隔时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标对比（±s）

表1 两组患者围术期指标对比（±s）

组别 例数 T0（d） T1（h） T2（d）对照组 30 4.0±0.5 12.0±5.5 15.0±7.5观察组 30 2.5±0.5 6.0±3.2 10.0±5.0 t 2.531 4.644 8.936 P 0.000 0.000 0.010

2.2 两组患者运动与静息状态下VAS 评分比较观察组患者运动与静息状态下VAS 评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者围术期并发症发生情况比较观察组发生深静脉血栓1 例，对照组发生深静脉血栓2 例，血肿2 例，两组未发生切口并发症，观察组并发症发生率（3.33%）低于对照组（13.33%），差异有统计学意义（χ2=4.01，P<0.05）。

表2 两组患者术后不同时点静态和动态VAS 评分比较（±s，n=30）

表2 两组患者术后不同时点静态和动态VAS 评分比较（±s，n=30）

组别 状态 6h 12h 24h对照组 静态 4.07±0.36 6.74±0.61 6.93±0.65动态 5.82±0.61 6.01±0.56 6.08±0.79观察组 静态 2.16±0.75 4.34±0.71 4.09±0.67动态 3.08±0.33 4.50±0.59 5.10±0.76 P 静态 0.000 0.000 0.000动态 0.000 0.000 0.000

3 讨论

对行膝关节置换术的患者建立 ERAS 团队（麻醉师、主管医生、康复师、护士），实施 ERAS 理念下护理措施，术前心理干预，缩短禁食禁饮时间，做好疼痛治疗，麻醉期间做好术中保温保护，术后早期指导患者进行功能锻炼，减轻肢体肿胀，预防血栓发生，做好镇痛护理，可以有效缓解术后疼痛应激反应，从而加快患者术后康复，缩短住院时间[6]。

本研究中，对观察组实施ERAS 理念围术期护理后发现，与对照组（围术期常规护理组）相比，患者的手术等待时间、手术后首次下床运动间隔时间、住院时间均明显缩短，说明实施快速康复外科缩短了膝关节置换术患者的康复时间，同样静息与运动状态下患者的VAS 评分较对照组明显降低，说明快速康复外科护理理念下的护理行为有效减轻了患者痛苦，提高了患者舒适度，符合舒适化医疗的要求。围术期患者并发症的减少也证实快速康复外科护理理念改善了患者预后，有重要的临床意义。ERAS 理念下的护理，将术前人文关怀、术前评估、术后康复贯穿于整个护理过程，大大提高了手术治疗效果，加快了患者整体康复进程，促进了患者膝关节功能恢复。

综上所述，膝关节置换术实施围术期ERAS 理念下的护理措施，能有效加速膝关节手术患者术后功能恢复，降低并发症发生率，其临床应用价值显著，值得推广。