维持性血液透析患者压力源与应对方式的调查研究

王佳欣 蒿亚男 刘化侠 杨茜茜

1.邹平市中医院，山东 邹平 256200； 2.山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 泰安 271016；3.山东大学护理学院，山东 济南 250012

我国慢性肾脏病患者约1.2亿，数量庞大[1]，随着疾病进展，病人将进入终末期肾病阶段。维持性血液透析(maintenance hemodialysis disease, MHD)是终末期肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的有效手段，全世界约有80%以上的终末期肾衰竭患者需要依靠MHD治疗延续生命[2]。研究表明[4]，血液透析具有治疗时间长、并发症多及治疗费用昂贵等特点。患者在治疗过程中不仅要面对与疾病和治疗相关的压力，还要面临社会角色弱化、尊严丧失等社会心理压力，而这些压力源及由此产生的应对方式都将对患者的康复、生存质量产生相关影响[5]。本研究旨在描述MHD患者压力源与应对方式现状，为护理人员实施针对性的整体护理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，选取2016年12月—2017年12月山东省泰安市1所和邹平县3所三级甲等医院的240例MHD患者作为研究对象。纳入标准：①正在接受MHD治疗；②年龄≥20岁；③维持性血液透析时间≥6个月；④无精神认知障碍，沟通交流正常且可以顺利完成调研；⑤自愿参与，并签订知情同意书。排除标准：有精神疾病或认知功能障碍者。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料调查表 包括年龄、性别、经济状况、自费比例、有无其他慢性病等。

1.2.2血液透析患者压力源量表(the hemodialysis stressor scale，HSS) 由Baldree于1982年编制，何静等[6]于2008年将原量表汉化形成HSS中文版，量表重测信度为0.902，内部一致性系数为0.930。包括27个条目，3个维度：心理压力源、生理压力源和社会压力源，量表采用5级评分方式。HSS总分为0～108分，分数越高，表明压力程度越大。

1.2.3简易应对方式问卷(simplified coping style questionnaira, SCSQ) 由解亚宁[7]于1998年将国外应对方式量表简化。问卷重测信度为0.89，内部一致性系数为0.90，包括20个条目，2个维度：积极应对方式、消极应对方式。量表采用4级评定法。心理问题或症状评分越高，消极应对评分越高；心理问题或症状评分越低，积极应对评分越高。

1.3 资料收集方法

经医院伦理委员会批准并征得病人同意后，采用被调查者自填问卷方式。当场发放，核对无误后当场回收问卷，将不合格的问卷予以剔除。本次调查共发放问卷240份，收回240份，回收率100%，其中，有效问卷229份，有效率95.4%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学分析。一般人口学资料采用例数、百分比进行描述性统计，正态分布的计量资料采用平均数±标准差描述，采用单因素方差分析或非参数检验进行比较，将有统计学意义的变量进行多元逐步回归分析，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 MHD患者的一般资料

本次调查MHD患者共229例，男135例(58.95%)，女94例(41.05%)；年龄平均为(49.83±13.75)岁。见表1。

表1 MHD患者的一般资料及压力源的单因素分析结果(n=229)

注：①t值，②F值。

2.2 MHD患者的压力源现状

2.3 MHD患者的应对方式现状

MHD患者的应对方式总分为(35.21±9.061)分，主要采取积极的应对方式。为了减少由于条目数不同造成的SCSQ总分及各维度的得分差异，现将量表总分及各维度得分分别除以相应条目数，积极应对方式条目均值为(1.78±0.558)，与全国常模得分(1.78±0.52)相比，差异无统计学意义(P=0.909)；消极应对方式条目均值为(1.73±0.657)，与全国常模得分(1.59±0.66)相比，差异具有统计学意义(P=0.002)。患者最常采取的积极应对方式是“尽量看到事物好的一面”，最常采取的消极应对方式是“自己安慰自己”。

2.4 MHD患者压力源的影响因素分析

通过单因素方差分析发现，患者的年龄、婚姻状况、自费比例及有无其他慢性病对HSS得分的影响差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。将压力源总分作为因变量，年龄、婚姻状况、经济状况和有无其他慢性病为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示MHD患者压力源的影响因素为有无其他慢性病和婚姻状况，且有无其他慢性病、婚姻状况的HSS对预测能力累积解释为12.1%。见表2。

表2 MHD患者压力源影响因素的回归分析

2.5 MHD患者应对方式的影响因素分析

通过单因素方差分析显示，性别对消极应对方式的影响差异具有统计学意义(P<0.05)。但年龄、婚姻状况、工作状况、透析时长、自费比例、有无其他慢性病对应对方式的影响差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

3.1 MHD患者压力源和压力水平

本研究显示，MHD患者的压力总体处于轻度水平，明显低于何静等[6]MHD患者的压力水平，心理压力源>社会压力源>生理压力源。前5项压力源依次为疗程长、需长期透析治疗、医疗费用、对未来的担忧、对医生形成依赖，与何静等[6]的压力源排序基本一致。一方面，维持性血液透析是MHD患者肾脏替代治疗的主要方法，因透析患者绝大部分肾功能为不可逆损害，需终身依靠透析维持生命，具有疗程长、费用昂贵、并发症多等特点，在治疗过程中MHD患者不仅要面对疾病带来的躯体痛苦和角色功能改变，还要面对由此引发的经济压力，再加上并发症的持续出现，使得患者的身心健康再次受到威胁。另一方面，随着病程的进展、治疗时间的延长，MHD患者会逐渐认识到MHD治疗仅是肾脏替代治疗的方法之一，并不能将体内所有的有害毒素、多余的电解质等排除体外，此时难免会对未来感到担忧，寄希望于医护人员。建议护理人员注重MHD的专科知识教育，强化终末期肾脏疾病相关知识，提高患者的心理应对能力，从而提高其生存质量；多宣教成功励志案例，给予患者希望，增强战胜疾病的信心。建议继续提高全民医保覆盖率和报销比率，减轻MHD病人的经济负担，提高生活质量和幸福感。

3.2 MHD患者压力源的影响因素分析

结果显示，不同年龄、婚姻状况、自费比例及有其他慢性病是MHD患者压力的影响因素。45～60岁的患者压力最高，究其原因可能是，45～60岁MHD患者大都是家庭中的精神支柱，由于身体原因需要接受MHD治疗而中断正常工作，给整个家庭带来了巨大的危机，甚至出现婚姻失败[2]。自费比例越高，MHD患者压力越大。目前，我国居民看病难，看病贵的问题尚未彻底解决，有文献报道[9]，33.4%患者年收入低于其每年自付的医疗费用，负债透析的患者已高达31.2%，杜佳敏等的研究[10]也支持这一结果。可见经济压力是MHD患者压力源的影响因素之一。同时，慢性病的出现在一定程度上会增加MHD患者的躯体痛苦。这提示护理人员不仅要关注患者的经济压力，还要评估患者是否合并其他慢性病，定期对患者进行系统评估，分析患者压力源类别、排序及压力水平，以提供针对性、个体化、人性化的整体护理。

表3 MHD患者应对方式的影响因素分析

注：①t值，②F值。

3.3 MHD患者的应对方式现状

本研究显示，MHD患者总体来看倾向于采用积极的应对方式，与罗丹等研究[11]结果一致，MHD患者多采用“面对”方式。应对作为应激与健康的中介因素，在应激导致MHD患者心理健康状况下降的过程中起很强的缓冲作用[12]。应对方式直接关系到MHD患者的心理健康水平。遇到问题时，是选择应对还是选择逃避，就决定其心理适应是积极的还是消极的。从研究结果来看，MHD患者在生活中多采用“面对问题”、“解决问题”、“求助”等乐观的积极方式来应对困难和挫折，而较少使用“自责”、“退避”“幻想”等悲观的消极应对方式。因此，建议护理人员给予患者更多的精神鼓励，帮助患者重拾康复的信念和树立战胜疾病的信心，加强对其健康生活方式的引导，从而使患者正确对待疾病，重新融入社会。

3.4 MHD患者应对方式的影响因素分析

结果显示，性别是MHD患者应对方式的影响因素，且男性患者更倾向于采用消极的应对方式。究其原因可能是一方面受“男人就应顶天立地”、“男人有泪不轻弹”等传统观念的影响，男性患者会刻意隐藏内心的痛苦，独自承担来自各方面的压力[13]。另一方面，男性有强烈的事业欲望，但由于疾病的影响，使其失去工作或只能间断工作，而没有足够的时间、精力去面对现代社会的激烈竞争，由此使得患者的主观愿望与客观满足之间产生不可避免的矛盾[14-15]；男性作为家庭中的重要成员，由于身体的原因，经济来源受到威胁，男性患者在家庭、社会中的主导地位、角色也因其发生改变，焦虑、抵触的情感体验更易滋生。因此，护理人员应提高对男性MHD患者的重视，多与其沟通交流，耐心做好安慰和解释工作，及时分析压力的来源，做好心理护理。鼓励患者参加各种社会活动，借助来自社会和家庭的支持协助患者应对负性体验[16]，引导其采取积极乐观地应对方式面对问题、解决问题；鼓励患者重返社会、重返工作岗位，体现自我价值，重拾人生自信。医务人员对男性患者特别给予关注，以免采取消极的应对方式，例如醉酒或吸烟等不良生活方式。

本组240例MHD患者的压力处于轻度水平，前五位的压力源分别为：疗程长、需长期透析治疗、医疗费用、对未来的担忧、对医生形成依赖。MHD患者倾向于选择积极应对方式，但男性更倾向于消极应对方式。当前，随着我国全民医保覆盖率和报销比率的增加，经济压力逐渐减少。而在本研究中，经济因素作为前三位的压力源，许多患者仍然面临巨大的经济压力，这提示医护人员应关注MHD患者的经济压力，呼吁政府继续提高MHD人群的报销比率。本研究只调查了4所医院的240例患者，样本量代表性有限，建议今后的研究继续关注MHD患者的压力源分布及男性患者的应对方式。