儿童青少年抽动症的情绪问题及治疗

殷莉

抽动症是一种常常首发于儿童期的疾病，全球患病率在0.3%-0.8%。患病男女比例大概是在2-4：1。抽动症的患病高峰期是8-10岁，随着年龄的增长，患病率呈逐年下降的趋势。与抽动症相关的发病相关机制有基因、A型溶血性链球菌感染后免疫反应，还有皮质纹状体丘脑环路异常，感觉运动皮层厚度降低，尾状和前额叶灰质体积减少，胼胝体体积增大等脑结构与功能异常。通过实时的核磁共振可以发现，抽动症患者原本活跃的脑区在抽动症发作的当时变得不那么活跃了。

抽动症患者的整体愈后是比较好的，约有50%的患者在18岁时症状会减轻或消失。合并共病患者的愈后明显差于没有共病的患者。常见的与抽动症共病的患者有注意缺陷多种障碍、强迫症，还有焦虑、抑郁、孤独症、对立违抗障碍等，还有一些其他的儿童常见的神经发育障碍。抽动症共病情绪问题需要关注，情绪问题主要指焦虑和抑郁症状，患者不一定达到焦虑症和抑郁症的表现。

抽动症共病的情绪问题

儿童的焦虑和抑郁的表现与成人略有不同，临床上使用贝克焦虑量表以及儿童版的焦虑评估量表给儿童做焦虑评估，用贝克抑郁量表给患儿做抑郁评估。儿童焦虑可表现为经常哭闹、坏脾气、失眠、食欲不振、头痛、肚子痛、关节痛;出现某些重复的行为，患儿反复询问、过度担心健康与死亡;出现肌肉紧张、呼吸困难、胸闷、心跳加速、出汗、恶心、尿频、烦躁不安，过度担心不上学等症状。

患儿有抑郁症状的时候会感到悲伤难过、兴趣降低、失眠，有时不语不动，体重下降，食欲不振，精力变得比较差，注意力不集中，记忆力下降，反應变慢，经常哭泣，也经常诉头痛、肚子痛，可能会自责、有自杀念头，还会有一些精神病性症状，也会出现厌学、逃学、成绩下降的情况。

焦虑和抑郁有一些交叉症状。2015年发表在JAMA Psychiatry（《美国医学会杂志：精神病学分册》）上的一项研究，纳入了1374例抽动症患者及1142名正常人的对照，病例时间横跨1992年到2008年，病例组和患者组的资料来自美国、加拿大、英国、新西兰，调查的主要问题是抽动症患儿的共病问题。研究发现，共病位于前4位的分别是强迫、注意缺陷多动障碍、抑郁和焦虑。患儿共病强迫的百分比在整个人群占66.1%，共病注意缺陷多动障碍达54.3%，共病抑郁焦虑在29.8%，共病焦虑障碍为36.1%。

儿童青少年抽动症的治疗

抽动症的主要治疗方法有三种：药物治疗、心理治疗、物理治疗。根据抽动症的中国专家共识，硫必利、阿立哌唑目前是治疗抽动症的一线药物。有的家长会问：我的孩子得了抽动症，需不需要吃药？是否服药要遵循一套标准的流程和规则。发现患儿有抽动症的症状，要判断是单纯的原发抽动还是继发抽动，如果继发于其他疾病，要找到内在的、根本的原因治疗原发疾病。单纯的抽动症，要鉴别是短暂抽动、慢性抽动还是抽动秽语综合征。短暂抽动需要进一步观察患儿的病情严重程度，轻度的抽动（症状比较少，对日常生活影响不大）可以不服药，先进行观察，因为时间确实比较短，部分患儿的抽动症状会自行消失。但是，如果发病时间比较短，然而症状比较重，是中度到重度的，需要进行药物治疗并随访。如果患儿是慢性抽动，也就是时间比较长、大于一年或者是抽动秽语综合征，要看是否共病。如果患儿没有共病，且症状较轻，可以采用非药物治疗。没有共病，但是症状严重程度属于中到重度的，还是要进行药物治疗;有共病，除了药物治疗抽动症，还要充分干预共病。非药物治疗常采用习惯逆转训练、综合行为干预等手段治疗，还有教育知识性心理治疗、家庭治疗，也可以采用物理治疗，例如深部脑刺激。

单纯抽动、没有共病的患者可以由基层的儿保医生、儿科医生甚至是全科医生进行治疗。但是，一旦患者有共病，建议转介至有儿童青少年精神科专科医生的机构治疗。共病的治疗牵涉一些精神疾病，首先要对精神疾病做鉴别诊断，然后进行抗精神病药、抗焦虑药、抗抑郁药的治疗方案选择，涉及一些心理治疗，需要转介至儿童青少年精神科专科医生。在合并心理治疗的时候，注意要转介到心理治疗师而不是心理咨询师，精神心理疾病最好由有精神科知识的心理治疗师进行治疗。

在治疗期间，有些家长可能会采用错误的方法。一是有些家长特别关注患儿的一举一动，显得比患儿还紧张。在患儿每做一个动作的时候，时刻提醒“你不要做了！你怎么又抽了！”这样的错误方法会强化患儿的症状，给患儿造成严重的焦虑情绪。我们忌讳时刻关注患儿的症状，你可以看着，但不要产生太大的情绪反应，也不要有太大的动作，更不要去责备提醒患儿。二是经常批评指责患儿。有些家长认为患儿的症状是装出来的，觉得是孩子在装怪，不认为这是一种疾病，所以经常用暴力的方式批评指责患儿。三是过于严格要求患儿。这会给患儿造成十分紧张的心理压力，让患儿处于高度紧张的状态。紧张情绪与抽动症的发作密切相关。四是切忌过度疲劳。患儿在疲劳时会症状增加、病情加重，在放松休息时症状会减轻。五是，避免反复的感冒及反复的扁桃体肿大。有一部分抽动症与细菌感染有关，在出诊时可能要做相关的链球菌以及免疫相关的指标筛查。患儿在反复出现扁桃体肿大、感冒时，症状会加重。六是忌经常玩过度刺激的游戏。过度刺激的游戏会令患儿症状加重，这与刺激信息过度刺激大脑中枢的某些位置有关。

以上列举了几个需要注意的地方，当然还有其他的因素。家长要掌握科学的知识，了解抽动症的患病机制以及养育、治疗的方法。