血浆NT-proBNP评估急性心肌梗死病人心脏事件发生风险的临床价值

B型钠尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)是一种由心室细胞分泌的含有32种氨基酸的多肽类激素[1]。心脏超负荷和心室张力升高时，迅速刺激BNP基因高度表达，心室细胞分泌大量BNP进入血液，具有利尿、排钠及较强的舒血管作用[2]。有研究报道，BNP是中间以二硫键相连的环链结构，其稳定性不如直链结构的N-端脑利钠肽前体(N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)。NT-proBNP可反映心室功能，其水平有利于鉴别诊断多种心血管疾病，特别是对于急性心肌梗死(AMI)、高血压、心室功能不足等疾病的诊断、治疗及预后评估[3-4]。近年来随着人民生活水平提高，AMI发病率和死亡率逐年增高，成为严重威胁人类生命安全疾病之一。已有研究证实，NT-proBNP是诊断AMI的重要指标，检测方法有多种，免疫层析法和酶联免疫分析法较常见[5]，但这些传统免疫分析方法有一定的局限性。目前采用电化学发光免疫分析方法测量NT-proBNP水平[6]。本研究旨在观察血浆NT-proBNP评估AMI病人心脏事件发生风险的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月—2018年4月我院心内科收治的66例AMI病人作为AMI组，年龄22～72(42±16)岁，男42例，女24例；选取80名健康体检者作为健康对照组，年龄23～72(43±12)岁，男40名，女40名。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 AMI组：起病至入院接受治疗时间均<24 h；首次AMI，临床表现典型，心肌蛋白高于正常范围3倍；心脏B超、心电图、冠状动脉造影检查确诊为AMI；符合美国心脏病学会和美国心脏协会(1999)有关AMI的诊断标准[7]。健康对照组：心功能正常，无心、肺病变和心脏手术史，胸部 X线、心电图检查未见异常。

1.2.2 排除标准 患有严重肝肾功能不全、血液疾病、自身免疫性疾病；贫血、高脂血症、近期或远期感染；家族史中有高血压、肿瘤史及糖尿病；临床资料病例不完整者；中途退出本研究者。

1.3 方法 AMI病人入院后经溶栓治疗并采取相应支持治疗7 d后，于清晨抽取空腹肘静脉血3mL，以3 000 r/min离心5 min，分离后收集上清液，1 h内待检。健康对照组于同一日清晨采集空腹血液标本，方法同AMI组。采用电化学发光免疫分析法检测血浆NT-proBNP水平，检测仪器及相关试剂盒由罗氏公司生产，仪器采用ROCHE cobase 411全自动电发光免疫分析仪，ROCHE cobase 411专用试剂盒和标准品。全部检测过程均根据试剂盒说明书所述操作流程严格进行，检测方法质控参数及各项质量指标在许可范围内。全部血清标本检测均于血液采集后48 h内完成。

1.4 病例随访 采用住院病历随访方式对全部研究对象进行随访。随访时间为1年，主要包括1年内发生心脏事件，如心源性休克、心力衰竭、不稳定型心绞痛(UA)、再次发生AMI、严重心律失常、死亡等。

2 结 果

2.1 AMI组治疗前后与健康对照组血浆NT-proBNP水平比较 AMI组治疗前后血浆NT-proBNP水平均高于健康对照组，且治疗后AMI组NT-proBNP水平明显低于治疗前(P<0.05)。详见表1。

表1 AMI组治疗前后与健康对照组血浆NT-proBNP水平比较 (±s)单位：pg/mL

与健康对照组比较，①P<0.05；与同组治疗前比较，②P<0.05。

2.2 AMI组发生与未发生心脏事件病人血浆NT-proBNP水平比较 随访1年后，AMI组发生心脏事件28例，未发生心脏事件38例，其中发生心脏事件病人NT-proBNP为(347.32±18.41)pg/mL，明显高于未发生心脏事件病人的(259.53±25.14)pg/mL，差异有统计学意义(t=15.633，P<0.05)。

2.3 NT-proBNP水平与AMI的相关性分析 将NT-proBNP水平列入Logistic回归分析，筛选与AMI有关的危险因素。以NT-proBNP水平作为自变量，引入Logistic回归模型中，结果可见NT-proBNP是发生AMI的危险因子，回归系数为0.511，标准误为-0.48，相对危险度为4.713，95%CI为1.076～1.127。

3 讨 论

传统实验室检查主要通过心肌酶谱对心血管疾病进行预测，但其敏感性和特异性不高，因此临床诊断和治疗较困难[8]。BNP是除肌钙蛋白外受关注的心血管生物学标志物之一，健康人血浆BNP水平较低，室壁张力和心室容量负荷与BNP合成和分泌密切相关，BNP水平可反映心室功能[9-10]。BNP是由NT-proBNP脱去N端并在分泌过程中或进入血液后分解而来，直链NT-proBNP较环链BNP结构更稳定，具有较长的半衰期(60～120 min)[11]。NT-proBNP的临床价值越受到关注，已有研究表明，血浆NT-proBNP水平为临床预测心血管疾病提供依据，对评价心力衰竭病人预后，探讨呼吸困难病因及AMI发生后心功能等具有重要的临床意义[12-13]。

在欧美国家AMI较常见，近年来我国AMI发病率明显上升，该病发病迅猛，病死率极高，每年新发AMI病人约50万，现患病约200万[14]。及早发现、干预及治疗心血管病病人，可最大程度减少AMI导致的致残、致死等不良后果。AMI发病原因尚不完全明确，指在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于冠状动脉痉挛或心肌耗氧量急剧增加，导致冠状循环改变引起血流和心肌失衡，引起心肌缺血坏死。

冠状动脉粥样硬化斑块形成或破裂是导致AMI的主要因素[15]。AMI发生后，梗死区域缺血损伤后存活的心肌细胞和梗死区与非梗死区交界部位缺血造成损伤的心肌细胞分泌NT-proBNP急剧增加；AMI发病早期，血流动力学各参数处于正常范围时，血浆NT-proBNP水平波动。局部心肌组织坏死及机械张力共同作用刺激NT-proBNP合成与分泌，这是机体自身的一种保护机制，有利于减轻心肌缺血损伤。NT-proBNP水平急剧到达峰值，且峰值水平与梗死面积呈显著正相关，NT-proBNP水平是检测早期AMI残存心肌强有力的非入侵性预测因子[16]。有研究报道，NT-proBNP水平可作为心肌梗死病人发生严重不良结果的一个重要预测指标[17]。

目前，检测NT-proBNP已通过美国食品药品监督管理局认证的方法有4种，检测试剂未标准化，不同厂家生产的试剂及提供的检测方法不同，正常参考范围及测定结果不同，因而限制NT-proBNP在心血管领域的逐渐普及[18]。本研究采用电化学发光免疫分析方法测定NT-proBNP水平，具有特异性好、灵敏性高、可比性优良、结果精准等优点，AMI组治疗前后血浆NT-proBNP水平均高于健康对照组，且治疗后AMI组NT-proBNP水平明显低于治疗前(P<0.05)，本研究结果与武建国等[19]研究结果相似。

AMI发生后，血浆NT-proBNP水平迅速升高，其机制可能与室壁张力增加有关，心肌梗死区与非心肌梗死区交界处牵拉引起心肌室壁张力迅速增加，从而引起NT-proBNP水平迅速升高。发生AMI后尽早采取相关治疗措施，开通相关梗死血管，尽快恢复血运系统重建，将NT-proBNP水平下降至接近于正常值，减少心肌细胞损坏及死亡，促进心肌重构，加快心室功能恢复，从而达到降低死亡率目的。心室内压及心脏负荷变化是刺激NT-proBNP分泌的决定性因素。NT-proBNP水平在一定程度上可反映AMI病人心功能恢复情况，有利于动态监测AMI病人评估血流动力学，从而帮助临床医师快速判断治疗效果。

临床上，如何早期发现AMI病人高危因素，从而采取相应的预防和治疗手段，改善病人预后。本研究对AMI病人进行1年随访，每2周检测1次病人血浆NT-proBNP水平。结果发现，发生心脏事件病人28例，未发生心脏事件病人38例，发生心脏事件病人NT-proBNP水平为(347.32±18.41)pg/mL，未发生心脏事件病人NT-proBNP水平为(259.53±25.14)pg/mL，大部分未发生心脏事件病人已低于临界值300.00 pg/mL。血浆NT-proBNP水平可预测AMI后发生心脏事件，发生心脏事件病人血浆NT-proBNP水平较高，即高水平NT-proBNP是心脏事件发生的危险因子之一，高水平NT-proBNP病人有较高的心脏事件发生率，提示病人预后较差，与黄荣娥等[20]结果相似。因此，检测AMI病人血浆NT-proBNP水平能早期评估心室功能状态和及时预测不良后果，对降低心脏事件发生具有重要的临床意义。

综上所述，NT-proBNP是反映AMI病人心功能的重要指标之一，在发病早期出现变化，有助于判断AMI病人心功能和梗死范围。NT-proBNP的检测是一项简便易行的常规检查，可应用于AMI的诊断、预后及评估不良结果。