超声结合血清肌酸激酶、同工酶检测对胎盘植入的诊断价值

范田依 庞 静 王艳蕾 王守业 赵立武

1.河北省秦皇岛军工医院(066000)；2.河北省秦皇岛市妇幼保健院；3.天津市宁河区医院

胎盘植入是孕早期严重的并发症之一,是导致子宫穿孔和产后出血的重要原因。寻找准确、可靠的诊断手段及时发现产前胎盘植入,有利于选择正确的分娩方式,以减少产妇大出血、继发感染等并发症的发生。超声是产前诊断胎盘植入的重要技术,但因胎盘植入部位和深度的影响可能造成漏诊、误诊[1-2]。近年研究发现[3-4],肌酸激酶(CK)及其同工酶与胎盘植入关系密切,但单独使用有一定局限性。鉴于此,本研究将超声联合检测血清CK、肌酸激酶同工酶杂化型(CK-MB)、肌酸激酶同工酶肌肉型(CK-MM)行产前诊断胎盘植入,以降低孕产妇和围生儿死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2019年8月在本院产科产前检查并住院分娩、存在胎盘植入高危因素的孕妇95例临床资料。纳入标准：①有子宫切开史、剖宫产史、多产史、人工流产史、高龄孕妇及孕期超声提示胎盘植入等产前胎盘植入高危因素；②剖宫产分娩；③单胎妊娠；④产前检查资料保存完整。排除标准：①超声提示胎盘形态异常或胎儿畸形；②合并妊娠高血压、糖尿病；③妊娠期服用可能影响胎儿发育药物；④伴有神经系统疾病。根据术中诊断及术后胎盘病理检查结果,将95例孕妇分为非胎盘植入组(n=62)和胎盘植入组(n=33)。本研究经医院伦理委员会批准,孕妇和家属均自愿签署知情同意书。

1.2 超声检查

采用Voluson 730 expert彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司生产)腹部超声检查胎盘,探头频率4.0～5.5 MHz。胎盘植入诊断标准见文献[5]。

1.3 血清CK 、CK-MB 及CK-MM 水平测定

取孕妇分娩前空腹静脉血,酶联免疫吸附法检测血清CK、CK-MB、CK-MM水平,试剂盒购自上海臻科生物科技有限公司。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

两组孕妇年龄、孕周、孕次、产次比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组孕妇临床资料比较

2.2 两组孕妇产前超声诊断

非胎盘植入组有57例超声提示产前未发现胎盘植入,超声符合率为91.9%；胎盘植入组有28例超声提示产前发现胎盘植入,超声符合率为84.9%。两组超声诊断符合率无差异(χ2=0.519,P=0.471)。

2.3 两组孕妇血清CK 、CK-MB 、CK-MM 水平比较

胎盘植入组血清CK、CK-MB、CK-MM水平均高于非胎盘植入组(P<0.05),见表2。

表2 两组孕妇血清CK 、CK-MB 及CK-MM 水平比较

2.4 CK 、CK-MB 、CK-MM 诊断胎盘植入价值

血清CK水平诊断胎盘植入的曲线下面积为0.916(95%CI：0.864～0.969),最佳截断值为92.35 U/L；血清CK-MB水平诊断胎盘植入的曲线下面积为0.821(95%CI：0.739～0.904),最佳截断值为6.41U/L；血清CK-MM水平诊断胎盘植入的曲线下面积为0.869(95%CI：0.798～0.940),最佳截断值为76.1 U/L。具体见图1。

图1 各血清指标诊断胎盘植入ROC 曲线

2.5 超声及血清指标检测诊断胎盘植入的价值

诊断胎盘植入的准确度和特异度超声检查最高,灵敏度血清CK水平最高,超声及血清联合检测的准确度、灵敏度、特异度均高于单独检测。见表3、表4。

3 讨论

胎盘植入是产科常见危急重症,由于产前缺乏典型临床症状,多在分娩中发现,导致胎盘滞留、休克等发生,严重时需切除子宫甚至危及生命[6]。超声在产前胎盘植入诊断中有重要价值。超声检查可有效提示胎盘血流信号,清晰显示胎盘与子宫颈、子宫壁关系[7]。但超声诊断胎盘植入易受检查时机、胎盘植入深度及位置等多方面影响,如当胎盘植入较浅或胎盘位于子宫后壁时,可能存在漏诊、误诊风险[8]。金日男等[9]研究报道,彩色超声对产前胎盘植入的诊断符合率为79.27%,特异度高达96.30%,但灵敏度仅有46.43%,临床应用易出现漏诊现象；而彩色超声联合血清甲胎蛋白对胎盘植入的诊断符合率为84.15%,灵敏度明显高于彩色超声单独应用。吴华臣等[10]研究发现,胎盘植入组孕妇分娩前血清CK水平远高于非胎盘植入组孕妇,彩色多普勒超声对胎盘植入产前诊断的特异度为80.95%,敏感度为66.67%,单独应用漏诊率较高；而彩色多普勒超声联合血清CK、甲胎蛋白应用的敏感度和特异度均较高,临床应用价值较高。本研究提示超声对产前诊断胎盘植入有一定价值,但诊断灵敏度较低。

表3 胎盘植入不同方法诊断与病理结果[例(%)]

表4 不同方法对胎盘植入的诊断效能(%)

近年基于母体血清生化指标检测与妊娠期并发症的关系研究逐年增多,且越来越多的研究希望通过检测血清指标提高胎盘植入的产前诊断率[11]。CK广泛存在于子宫、膀胱等组织中,是细胞中重要的能量代谢酶[12]。发生胎盘植入时,胎盘绒毛侵入子宫肌层损伤肌细胞,使大量CK进入血液导致血清CK水平升高[13]。血清CK有3种形式的同工酶,即CK-MB、CK-MM和肌酸激酶同工酶脑型(CK-BB),在胎盘植入孕妇血清CK水平升高时,血清CK-MB、CK-MM、CK-BB水平也会升高[14]。CK-MB是临床评估早期心肌损伤的重要指标之一[15]。正常机体血清中CK多为CK-MM,在缺血性和机械性肌肉损伤时,血清CK水平升高,且血清CK-MB水平同时升高,其升高程度取决于肌细胞损伤的程度和性质。葛桂霞等[16]研究发现,凶险型前置胎盘伴胎盘植入孕妇血清CK水平高于非胎盘植入孕妇,血清CK水平产前单独诊断凶险型前置胎盘伴胎盘植入的灵敏度较低,与彩色超声联合诊断灵敏度提高,且特异度高达93.75%。本研究中,胎盘植入孕妇血清CK、CK-MB、CK-MM水平均高于非胎盘植入孕妇。提示血清CK、CK-MB、CK-MM参与了胎盘植入的发生,且CK-MM在产前诊断胎盘植入时比CK-MB可能更具有特异性,考虑可能与子宫肌层受损而大量释放CK有关。ROC曲线分析发现,血清CK、CK-MB、CK-MM均可作为产前诊断胎盘植入的有效血清指标,但三者诊断特异度均不高,单独诊断易出现误诊。本研究进一步分析,超声联合血清CK、CK-MB、CK-MM水平诊断胎盘植入的诊断灵敏度、特异度及准确度均高于单独检测,提示4项联合诊断效能最佳。

综上所述,超声及血清CK、CK-MB、CK-MM联合检测,可灵敏反映产前胎盘植入情况。本研究样本量较小,且血清指标对胎盘植入的诊断价值存在一定的不确定性,应增加样本继续研究。