肘关节恐怖三联征手术对内侧组织结构修复的优势

王姣，蒋吉英，刘振

（1潍坊护理职业学院，山东 潍坊；2潍坊医学院，山东 潍坊；3潍坊人民医院，山东 潍坊）

0 引言

肘关节恐怖三联征是指肘关节后脱位合并桡骨头和冠状突骨折，是一种复杂的损伤[1]。损伤后的不良结果包括肘关节不稳定、僵硬、创伤后关节病和慢性疼痛等[2]。近年来，大量研究表明，肘关节恐怖三联征术后允许早期运动并防止关节炎，才能够恢复充分的肘关节稳定性[3,4]。但是目前很多肘关节恐怖三联征手术，只强调经外侧入路修复桡骨头、外侧副韧带（LCL）及尺骨冠突的损伤，治疗后肘关节稳定性恢复并不理想，并发症出现较多。而在临床治疗中发现，肘关节恐怖三联征患者多伴有肘部内侧副韧带（MCL）、屈肌总腱、旋前肌群等内侧组织结构的损伤。所以，本研究选取了16例肘关节恐怖三联征患者，比较单纯经外侧入路治疗未修复内侧组织结构，与外侧入路联合内侧入路治疗并修复内侧组织结构的治疗效果的差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究筛选了潍坊人民医院2017年12月至2018年12月共16例肘关节恐怖三联征的成年患者进行回顾性研究。患者入选标准：无肘关节的陈旧性损伤及畸形，手术侧上肢无其他部位骨折。所有患者均被告知将提交数据，并表示同意。

对纳入研究的患者，将采用单纯外侧入路手术治疗的8例确定为对照组（n=8），女性4例，男性4例，年龄31-65岁，平均年龄（49.5±6.9）岁；将外侧入路联合内侧入路手术治疗的8例确定为观察组（n=8），女性3例，男性5例，年龄27-68岁，平均年龄（46.8±7.5）岁。比较两组患者的性别、年龄、病程资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组手术方法

对照组患者采用单纯外侧入路手术进行治疗。

手术采用全身麻醉，将患者置于侧卧位。经外侧入路，在肘肌和尺侧腕伸肌之间进入，前臂保持旋前位，充分暴露尺骨冠突、桡骨头。先显露尺骨冠突骨折，冠突骨折碎片可使用空心钉或钢板固定，并使用套索缝合技术增强稳定性，而不是单纯将骨折固定。显露桡骨头，若桡骨头骨折未伴碎裂，并有足够的固定范围，立即使用螺钉固定进行内固定；如果骨折碎裂严重并且固定范围受限，那么应该行人工桡骨头置换。在修复骨结构之后，再锚钉修复LCL。在C臂透视下，确定骨折复位情况，检查肘关节前旋位置20°到130°的一致性和稳定性，缝合切口，使用无菌敷料包扎。本组均未修复内侧副韧带等内侧组织结构。

1.2.2 观察组手术方法

观察组采用外侧入路联合内侧入路手术进行治疗。

手术采用全身麻醉，将患者置于侧卧位。经外侧入路，充分暴露桡骨头，若桡骨头骨折未伴碎裂，立即使用螺钉固定进行内固定；如果骨折碎裂严重并且固定范围受限，行人工桡骨头置换。然后经内侧入路显露内侧损伤结构。在肘关节内上髁上2cm沿旋前圆肌做切口,经旋前圆肌桡侧腕屈肌肌间隙入路暴露内侧结构。如果肘关节恐怖三联征患者的肘关节创伤面接近内侧窗，则不需要进一步的软组织剥离。通过内侧窗，暴露肱动脉和正中神经，注意保护血管和神经，显露尺骨冠突骨折，进行复位。冠突骨折碎片可使用空心钉或钢板固定，并使用套索缝合技术增强稳定性，而不是单纯将骨折固定。最后，修复受损的内侧组织结构。将从内上髁撕脱的MCL缝合后锚钉固定于冠突内侧，中段撕裂的MCL直接进行缝合。撕裂的屈肌总腱也在创伤性平面上进行重叠缝合。在修复了所有受损的骨和韧带结构后，在C臂透视下，检查肘关节前旋位置20°到130°的一致性和稳定性。之后逐层闭合伤口，使用无菌敷料包扎。

1.3 术后处理

术后两组患者均应用夹板固定患者肘关节，保持屈肘90°、前臂中立位，术后给予预防感染、消肿止痛常规处理。术后的运动一般应在2-5d内开始，患者应开始主动屈伸肘关节。手术后8周开始无限制的功能锻炼,3个月后恢复正常运动。

1.4 评估指标

使用Mayo肘关节性能评分系统[5]用于评估两组患者恢复情况。检查肘关节的疼痛、运动范围、功能和稳定性，观察肘关节的影像学情况。依据Broberg和Morrey分类法对创伤后关节炎进行评估[6]。平均随访时间为12个月，观察愈合情况。

1.5 统计学方法

2 结果

两组患者功能评价比较结果见表1。最终随访结果：观察组肘关节活动度、Mayo肘关节功能评分(MEPS)均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

应用Broberg和Morrey分类法[7]对创伤后关节炎进行放射学评估，对照组病例中有5例没有出现肘关节骨关节炎，2例肘关节有1级变化，1例出现2级变化，无3级变化出现，骨关节炎发生率为37.5%；观察组病例中有7例没有出现肘关节骨关节炎，1例肘关节有1级变化，无2级或3级的变化，骨关节炎发生率为12.5%。见表2。两组均无患者出现术后伤口感染、骨折不愈合、骨折畸形愈合等并发症。

表1 两组患者功能评价比较（±s）

表1 两组患者功能评价比较（±s）

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表2 创伤后关节炎放射学评估

3 讨论

目前，很多文章对于肘关节恐怖三联征手术治疗方式进行了报道，随着解剖学及相关学科的研究进展，肘关节恐怖三联征的治疗效果得到了很大提高。但是在这些文章中关于肘关节恐怖三联征的内侧组织结构（MCL、屈肌总腱、旋前肌群）应该如何处理仍有争议。研究表明，MCL是肘关节对抗外翻应力、维持内侧稳定的主要结构[7，8]，肘关节稳定性的次要制约因素是屈肌总腱及旋前肌群。所以肘关节内侧组织结构对于维持肘关节的功能稳定有非常重要的作用。单纯的外侧手术入路，只能修复肘关节桡骨头骨折、尺骨冠突骨折及外侧受损的组织结构，无法修复内侧组织结构，术后的疗效评价并不理想。

因此在本研究设立的观察组通过外侧入路联合内侧入路修复了肘关节恐怖三联征患者所有的受损结构，特别是损伤的内侧组织结构，术后患者肘关节的活动度及Mayo肘关节功能评分均优于单纯应用外侧入路治疗的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在研究中发现，观察组的8例患者均发生了MCL的损伤，且都存在内上髁屈肌总腱或旋前肌群剥离的情况，具有类似的靠近内侧的创伤面，则术中不需要剥离更多的软组织来获得内侧入路，使冠突骨折的修复更为方便。观察组患者术后肘关节保持了良好一致性和稳定性，没有严重并发症的发生。因此，我们认为在肘关节恐怖三联征的手术治疗中，经外侧入路修复桡骨头、外侧副韧带，同时经内侧入路修复内侧损伤组织，可取得良好的治疗效果，有较高的临床应用价值。

但是肘关节恐怖三联征损伤复杂，治疗难度较大，所以对于肘关节恐怖三联征手术的更合理的入路选择及内侧组织结构修复的必要性，仍然需要在以后进行更系统更大样本的研究来总结。