温和灸法预防难治性心力衰竭患者下肢静脉血栓的临床研究

罗维，江永红，邓赛男

（重庆医科大学附属第二医院，重庆）

0 引言

难治性心力衰竭患者因长期卧床及利尿剂的使用，下肢静脉血液流动缓慢且血液黏稠度增高，容易发生下肢静脉血栓（venous thromboembolism, VTE）栓塞事件，导致肢体功能不全甚至肢体坏死及并发肺栓塞，延长患者住院时间，增加住院费用，甚至危及患者生命，因此预防难治性心力衰竭患者下肢VTE的发生是非常重要的临床问题[1]。目前国内外关于VTE的预防指南推荐措施包括机械预防和药物预防[2]。机械预防包括分级加压弹力袜、间歇充气加压和足底静脉泵。药物预防包括低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药及维生素K拮抗剂的使用。虽然药物预防和物理预防措施在临床均取得一定成效，但难治性心力衰竭患者多伴有肝淤血，凝血功能异常，使用药物预防易发生出血风险，患者多不能耐受；而物理预防对于已经形成血栓的患者会增加血栓脱落的机会[3]。因此，有必要探索新的针对难治性心力衰竭长期卧床患者下肢VTE形成的预防措施。

根据中医辨证论治原则，创伤、手术、久卧等致病因素均可导致气虚，气虚不能行血，而致气虚血瘀，认为气滞血瘀、气血运行不畅为静脉血栓形成的病机，而艾灸疗法是我国传统医学的外治法之一，它是以艾叶为原料，借以灸火的热力直接或间接地置于特定的穴位或部位施以刺激，从而达到疏通经脉、调节气血的一种治疗方法[4]。国内研究[5,6]表明，艾灸疗法对预防外科手术后下肢静脉血栓栓塞有一定的效果。但尚未见用于难治性心力衰竭患者的报道。因此，本研究拟探索温和灸法用于预防心内科患者VTE发生的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2018年9月入住心血管内科的难治性心力衰竭患者90例。纳入标准：（1）《Caprini风险评估模型》评估结果为极高危风险的患者；（2）患者神志清楚，无精神言语障碍；（3）患者知情同意参与本研究；（4）年龄≥18岁；（5）预计住院时间≥10d；（6）定穴所在皮肤完好，能耐受本研究的患者。排除标准：（1）严重血小板数量及功能低下或凝血功能障碍者；（2）已确诊静脉血栓栓塞症患者；（3）伴有严重造血系统疾病及精神病患者；（4）严重出血倾向者；（5）年龄＜18岁者；（6）不同意参与本研究患者；（7）穴位所在皮肤严重感染无法实施者；（8）病情危重无法实施护理干预者。按就诊先后顺序随机分为对照组，低分子肝素组和温灸法组各30例。

1.2 方法

对照组患者给予常规肢体气压治疗，具体方法：双下肢从足底到大腿根部间歇性向心加压，充气压力(160±20)mmHg，每腔加压10s，每次持续20min，每日2次。低分子肝素组在肢体气压治疗基础上给予低分子肝素钙0.4ml皮下注射每日1次。温灸法组在肢体气压治疗基础上，穴位选择足三里、内关、血海、膈腧、三阴交。施灸时艾条距皮肤2-3cm，每个穴位灸4min，2次/日。3组均连续治疗10d。

1.3 评价指标

分别于入院时，住院第5d及住院第10d行下肢血管彩色多普勒血流显像，评估双下肢大腿及小腿周径；检测凝血酶原时间（prothrombin time, PT）和活化部分凝血酶时间（activeated partial thromboplasting time, APTT），血浆D-二聚体水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分比进行统计描述，采用卡方检验，设定检验标准为α＝0.05，当P＜0.05时表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者5、10d行下肢血管彩色多普勒血流显像VTE发生率比较

入院第5d，3组DVT发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；入院第10d，对照组的VTE发生率为13.33%，低分子肝素组及温灸法组未见VTE形成，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 3组患者入院第5、10d VTE发生情况[n（%）]

2.2 3组患者入院第5、10d大小腿周径比较

见表2。

表2 3组患者入院第5、10d大小腿周径比较(±s，cm n=30）

表2 3组患者入院第5、10d大小腿周径比较(±s，cm n=30）

注：与对照组比较，*P＜0.05

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2.3 3组患者PT和APTT比较

见表3。

表3 3组患者PT和APTT比较(±s，s）

表3 3组患者PT和APTT比较(±s，s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

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2.4 3组患者血浆D-二聚体比较

见表4。

表4 3组患者血浆D-二聚体比较(±s）

表4 3组患者血浆D-二聚体比较(±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

?

3 讨论

心力衰竭是各种心血管疾病进展到终末阶段的共同途径，已成为严重威胁人类健康的常见疾病[7]。既往研究证实，心力衰竭是VTE的危险因素，充血性心力衰竭住院患者中约10%-22%发生VTE[8,9]。临床上难治性心力衰竭患者（NYHA分级Ⅳ级）由于体力活动受限，卧床时间长，静脉血栓形成的风险显著增高,心力衰竭患者血管壁损伤、高凝状态及血流速度减慢是VTE发生风险的独立预示因素[10]。目前，对心力衰竭合并近期高危VTE发生风险的患者，可采用普通肝素、低分子量肝素和磺达肝癸钠进行预防，但难治性心力衰竭患者多伴有肝淤血，凝血功能异常，使用药物预防易发生出血风险，患者多不能耐受。对于存在抗凝禁忌证的心衰患者，弹力袜等机械预防措施可能有效，但尚缺乏研究证据支持。

根据中医辨证论治原则可将VTE分为瘀血阻络型和气虚血瘀型，在临床应用中，中医药预防VTE的方法有不少，例如：中药内服、中药外敷、温针灸、艾灸等。艾灸疗法是我国传统医学的外治法之一，具有温通经络、祛散寒邪，补虚培本、固阳固脱，行气活血、消肿散结，预防保健、益寿延年的作用[11]，操作简单，安全无副作用。难治性心力衰竭卧床病人静脉血栓的形成主要是以气虚血瘀为主，所以我们选取的穴位主要以补气生血、活血化瘀为主要预防、治疗原则。艾灸可显著改善全血粘度、红细胞聚集指数等血液流变学性质，这对改善微循环障碍，减轻或消除体内瘀血状况有重要意义[12]。本研究发现温灸法配合下肢气压治疗比单纯下肢气压治疗更能有效预防长期卧床心力衰竭患者静脉血栓形成，其疗效不劣于低剂量低分子肝素抗凝治疗，且不增加患者出血风险。