应用体外膜肺氧合与主动脉内球囊反搏泵治疗心源性休克患者的疗效观察及护理体会

刘辅兰

(赣州市南康区第一人民医院护理部，江西赣州341400)

临床上，心源性休克是一种综合征，其发病机制是某些原因致使患者的大面积心肌出现缺血坏死的症状，对心脏的泵血功能造成较为严重的损伤，心输出量骤减，从而导致机体终末的器官功能障碍。已有文献报道〔1-2〕，急性心肌梗死是心源性休克患者的诱发因素之一，病死率较高，患者的生存率比较小。而且对心源性休克患者进行抢救的过程比较复杂，要配备好体外膜肺氧合(ECMO)、主动脉内球囊反搏泵(IABP)等机械，以便对患者进行及时的抢救，在一定程度上增加患者生存的可能性〔3〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月-2020年6月南康区第一人民医院心内科收治的146例经皮冠脉介入(PCI)术后出现心源性休克患者，按照随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组73例。对照组男性37例，女性36例，年龄42～71岁，平均年龄(36.25±4.27)岁；研究组男性38例，女性35例，年龄40～73岁，平均年龄(35.44±4.12)岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已经过我院医学伦理委员会审核批准，两组患者或家属均知情同意参加本次研究。纳入标准〔4〕:①确诊为心源性休克患者；②有明显末梢循环供血不足(如四肢发冷等)症状者；③有血流动力学障碍者，即收缩压≤90 mmHg、舒张压≤60 mmHg或其平均动脉压的下降幅度＞30 mmHg者(1 mmHg≈0.133 kPa)；④24 h尿量低于正常水平者；⑤对血容量进行补充无效者。排除标准〔5〕:①对IABP置管存在禁忌证者；②由其他外界因素导致的心源性休克者；③存在主动脉夹层，病情较重；④处于脑出血急性期患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者入院后，首先给予营养心肌、改善心功能以及强心利尿等常规治疗。经与患者家属充分沟通后，给患者进行IABP治疗，改善其冠脉供血状况。若1 d后患者能够明显感觉到胸闷症状有所好转，血压回升，可在完成术前检查2 d后，在全麻状态下对患者行经皮冠状动脉介入术。手术完成后，给患者进行IABP以及气管插管操作，若患者血压稳定，则仅对患者给予血管活性药物。若手术后第2天，患者血压出现降低，且达到最低标准65/35 mmHg，此时予升血压药物，并对患者进行血容量补充。若患者血压无法保持稳定状态，且乳酸含量升高，则给患者采取ECMO系统辅助治疗，同时对血小板进行动态监测。辅助治疗3 d后，停用ECMO系统，辅助治疗7 d后，停止IABP治疗。术后第9天对检查患者呼吸情况，若无呼吸困难，则拔除气管插管。采用上行PCI术、行IABP及ECMO系统辅助治疗时，对患者进行常规护理干预。

1.2.2 研究组 研究组治疗方法与对照组一致，同时加强对患者的护理。(1)供氧护理。PCI术后，对患者提供足够且适宜的氧气，氧分压以70%左右为宜，保证患者通气顺畅，注意患者是否存在哕音，对患者术后的呼吸幅度、频率、胸廓运动进行观察，注意患者是否发绀，首次将呼吸机的参数调至正常范围内的最小值，潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度分别设置在8～10 mL/kg、10次/min、40%。为了避免患者出现肺萎缩，可将其呼气末正压保持在5～10 cmH20，后续依实际情况设定，以上操作严格在无菌的条件下完成，防止呼吸机相关性肺炎的发生。(2)循环系统护理。PCI术后，密切监测患者血流动力学变化，保持循环系统稳定，维持灌注压的充足，并且严格控制输血量、速度以及输液量等方面进行严格的控制，防止患者出现负担加重而无法承受的现象，同时动态观察患者身体状况，留意患者是否有心功能衰竭的趋势，将患者的血清乳酸值作为标准来对其组织灌注进行评价〔6〕。患者应用ECMO系统治疗期间，在满足患者机体正常生命活动所需供氧的基础上，让其心肺器官有足够的休息空间，尤其是在ECMO治疗初期。应用ECMO进行治疗时，对患者给予血管活性药物辅助治疗，药物的给药浓度、方式要特别注意，同时动态监测血压，预防患者出现血管痉挛的症状。由于置管液中不存在糖的成分，因此动态监测患者血糖变化，频率为1 h/次，待血糖水平达到稳定状态后，降低检测频率至2～3 h/次。

1.3 观察指标

(1)应用我科自行设计的数据统计表，观察并记录两组患者的一般资料、临床表现、PCI术后结果、心电图变化、血流动力学变化、心衰复发率、院内病死率及住院时间等；(2)采用 SCL-90量表〔7〕对PCI术后患者的生活质量进行评测，评分内容主要包括人际关系敏感、恐怖、躯体化以及焦虑等，评分范围为1～5分，得分越高表明患者该方面的症状越严重；(3)对PCI术后患者的危险因素进行分析，主要的危险因素包括年龄、急性肾衰竭、合并症等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0完成数据统计，应用χ2(%)以及t检测(±s)完成资料的计数计量，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间、急性肾损伤发生率、再发心衰率以及院内病死率比较

研究组住院时间、急性肾损伤率、再发心衰率以及病死率均明显小于对照组，差异比较有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。

表1 两组患者住院时间、急性肾损伤发生率、再发心衰率以及病死率比较

2.2 两组患者心电图改善状况比较

研究组心电图的改善幅度显著大于对照组，差异比较有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。

表2 两组患者心电图改善状况比较〔n(%)〕

2.3 两组患者生活质量比较

护理干预后研究组症状自评量表(SCL-90)评分明显低于对照组患者，差异比较有统计学意义(P＜0.05)(见表3)。

表3 两组患者护理干预后生活质量比较〔分,±s〕

表3 两组患者护理干预后生活质量比较〔分,±s〕

组别 人际关系敏感 躯体化 敌对 抑郁 恐怖 焦虑 偏执对照组 1.91±0.32 2.14±0.34 2.26±0.47 2.11±0.56 1.88±0.43 1.91±0.65 1.78±0.64研究组 1.54±0.27 1.61±0.22 1.59±0.30 1.55±0.64 1.16±0.24 1.30±0.32 1.12±0.33 t 18.210 21.058 21.567 18.594 19.721 19.452 17.058 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 患者风险因素的Logistic分析

临床因素Logistic分析结果表明，性别和合并糖尿病与患者院内病死无关，年龄＞60岁、IABP再置入、急性肾损伤是患者院内病死的重要风险因素(P＜0.05)(见表4)。

表4 两组患者风险因素Logistic分析

3 讨论

主动脉球囊反搏(IABP)经股动脉穿刺在患者的动脉中放置特殊的导管，导管中的球囊最后会位于患者肾动脉、左锁骨下动脉两者之间，在心电图的控制下，当患者的左心室舒张时球囊会充气，提高患者的舒张压同时提升其灌注压，心肌氧供由此增加。当患者的心室收缩时球囊排气，减小心室在射血使受到的阻力，降低心脏的耗氧量，使患者体内的氧供、氧耗处于平衡的状态〔8〕。患者的心脏灌注压增压，对其本身的心力衰竭进行纠正。IABP在心源性休克中的应用最为广泛。应用IABP对心源性休克患者进行救治，能够在短时间内对患者的血流动力学进行较大幅度的改善，对患者梗死区的灌注进行有效恢复，尽量缩小患者心肌梗死的发生范围。IABP与ECMO相互配合，加上相适应的护理措施，能够较大幅度的改善患者的临床疗效。本次研究结果表明，研究组住院时间、急性肾损伤率、心衰复发率以及院内病死率均明显低于对照组(P＜0.05)。在应用IABP后，进行ECMO系统辅助治疗，这样可使其体内各器官的血液供应得到有效补充，辅助ECMO会使患者体内血浆乳酸值在短时间内快速下降，用药也会逐渐缩减至安全的剂量范围内，出现病变的心脏也能得到更好的休养〔9〕。

除了常规护理外，本次研究中还有其他注意事项。(1)体位护理。在进行IABP、ECMO治疗期间，让患者仰卧，对其自主活动进行限制，对患者进行局部按摩，保持患者的床单干净整洁，必要时使用气垫床，以减少压疮的发生。在对患者进行放置ECMO时，会无法避免地出现远段肢体缺写血，以2 h/次的频率对患者的下肢温度、颜色、感觉、动脉以及其动脉脉搏进行观察〔10〕。减少患者屈髋以及屈膝的次数，避免其体内球囊管出现打折，注意约束患者达到保护的目的，以防管道发生移位。此次研究表明，研究组心电图的改善幅度显著大于对照组(P＜0.05)，证明术后的对应护理是有效的。在完成ECMO管的拔除后，注意患者此前插管位置的弯曲度不能大于35°，保证其肢体功能正常，同时要对其拔除点进行包扎，弹力绷带的松紧度要适中。要注意对患者进行踝泵训练，减少其下肢出现深静脉血栓的几率。(2)引流管护理。部分患者在手术后的出血量会比较多，使用止血药物后，需要对引流管进行挤压，促进管内血液的流动，减少其内部血凝块带来的影响，保证引流管的通畅。对于心包引流管，在完成手术后的前8 h内，要按照15～30 min/次的频率对其进行按压，随后按照30～60 min/次的频率进行按压，术后1 d，按照1～2 h/次的频率进行按压。本次研究结果表明研究结果，干预后研究组症状自评量表评分明显低于对照组患者(P＜0.05)，说明引流管的护理，能够减少疾病对患者的负面影响，从而提升患者的生活质量。同时，护士要随时检测引流液的物理性质(主要包括颜色、温度以及量)。若引流液的颜色为鲜红色或者是引流管的温度较高，则需警惕患者是否为动脉出血；若引流液的量突然出现增多或减少的情况，且按压引流管无明显的改变，考虑到患者可能出现急性心包填塞，应立即通知主治医师进行紧急对症处理。

总之，对于心源性休克患者应用ECMO、IABP联合进行治疗，并且在此治疗的基础上加强护理措施，能够大幅度改善患者的临床疗效，提高患者的生活质量，可以在临床推广应用。