经输尿管镜钬激光碎石术对输尿管结石患者肾功能指标的影响

胡昌华

(庐山市人民医院泌尿外科，江西九江332800)

输尿管结石属泌尿外科常见疾病，中青年男性是其高发群体，血尿、肾绞痛是该病的主要临床表现，若不及时干预，可出现感染、梗阻等并发症，严重时可影响患者的肾功能〔1-2〕。近年来，输尿管镜下碎石术现已逐渐取代了传统开放取石术，成为治疗泌尿系统结石的有效手段。经输尿管镜钬激光碎石术利用脉冲式激光碎石，具有安全性高、创伤小等优势；输尿管镜下的气压弹道碎石术是利用机械运动碎石，由压缩气体产生能量，使其以脉冲式冲击击碎结石，具有碎石快、损伤小、不损伤内窥镜等优势〔3-4〕。因此，本研究在治疗输尿管结石中采用经输尿管镜钬激光碎石术与输尿管镜下气压弹道碎石术，旨在探究其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018年9月-2020年2月收治的92例输尿管结石患者，按随机数字表法分为两组，各46例。研究组男性33例，女性13例；年龄25～72岁，平均年龄(48.78±3.76)岁；结石直径13.16～19.87 mm，平均直径(17.06±2.14)mm；结石位置:上段11例，中段16例，下段19例。对照组男性34例，女性12例；年龄26～72岁，平均年龄(49.02±3.11)岁；结石直径12.97～20.06 mm，平均直径(16.94±2.96)mm；结石位置:上段10例，中段14例，下段22例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究获得了伦理委员会的批准。

1.2 纳入排除标准

纳入标准:符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》〔5〕中相关诊断标准，患者出现血尿、肾绞痛、腰部不适等临床症状，经腹部平片、CT及超声检查明确为输尿管结石；保守治疗无效；病例资料完整；家属及患者均知晓本研究，签署知情同意书。排除标准:泌尿系统手术史；肝、肾功能异常；其他泌尿系统疾病；输尿管解剖结构异常；依从性差等。

1.3 方法

研究组行经输尿管镜钬激光碎石术，采用美国科医人公司生产的Versa Pulse Select钬激光碎石机。连续硬膜外麻醉，术中保持截石位。采用Wolf F8/9.8硬性输尿管镜，于直视下导入输尿管镜直至膀胱处。观察双侧输尿管开口情况、结石与周围输尿管黏膜间的情况等，钬激光光纤置入后进行输尿管结石粉碎，确保结石直径＜0.3 cm，然后取出。对于伴有输尿管息肉患者，行钬激光切除；若患者的输尿管黏膜损伤严重，或伴有输尿管出血，可留置F6双J管进行内引流，于术后2～6周后拔除，常规留置导尿管1～3 d。若患者的输尿管基本无损伤，或无出血，可不留双J管及导尿管，术后给予常规抗感染、排石及利尿治疗。对照组行输尿管镜下气压弹道碎石术，麻醉方法与体位摆放均与研究组一致，采用瑞士EMS气压弹道碎石机及液压灌注泵对患者实施治疗，采用STORZ 8/9.8F输尿管镜，在直视下将输尿管镜经尿道外口插入直至膀胱中，注意所有操作均需动作轻柔，沿着输尿管间嵴探查输尿管口情况，于输尿管口插入输尿管镜，灌注0.9% NaCl注射液，待明确输尿管结石位置后将气压弹道碎石杆对准结石边缘表面，以“蚕食”的形式击碎结石。术后给予抗感染、排石及利尿治疗。

1.4 观察指标

(1)临床疗效:所有症状及体征均消失，结石全部取出，尿常规检查无异常为痊愈；各症状及体征较治疗前好转，结石部分取出，尿常规检查各指标有所缓解为有效；未达上述标准为无效。(2)围术期指标:手术时间、术中出血量及住院时间。(3)肾功能指标:术前、术后分别采集患者清晨空腹肘静脉血5 mL，置于离心机内以3500 r/min速度离心处理15 min后留取上层血清，采用日立7180型分析仪，使用碱性苦味酸法检测血清肌酐水平，另采用免疫比浊法测定内生肌酐水平，计算内生肌酐清除率；再留取患者清晨中段尿液10 mL，采用分光光度计测定尿素氮水平。(4)并发症:输尿管穿孔、发热、血尿等。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 临床疗效

相较于对照组，研究组总有效率高，差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。

表1 两组临床疗效比较〔n(%)〕

2.2 围术期指标

相较于对照组，研究组手术时间及住院时间短，术中失血量少，差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。

表2 两组围术期指标水平比较(±s)

表2 两组围术期指标水平比较(±s)

组别 手术时间(min) 住院时间(d) 术中失血量(mL)研究组(n=46)46.52±7.29 3.51±0.94 15.08±2.57对照组(n=46) 59.38±9.27 5.88±1.36 19.69±2.26 t 7.396 9.723 9.136 P 0.000 0.000 0.000

2.3 肾功能指标

两组治疗前血清肌酐、尿素氮及内生肌酐清除率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；相较于对照组，研究组治疗后血清肌酐、尿素氮水平低，内生肌酐清除率高，差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表3)。

表3 两组治疗前后肾功能各指标水平比较(±s)

表3 两组治疗前后肾功能各指标水平比较(±s)

时间 组别 血清肌酐(m m o l/L)尿素氮(m m o l/L)内生肌酐清除率(m L/m i n)治疗前 研究组(n=4 6)9 4 4.7 8±1 2 0.0 3 4 7.1 8±1 0.5 1 1 0.3 1±6.7 5对照组(n=4 6)9 4 5.0 6±1 1 9.8 8 4 8.0 6±1 0.0 4 1 0.5 9±6.8 4 0.0 1 1 0.4 1 1 0.1 9 8 P 0.9 9 1 0.6 8 2 0.8 4 4治疗后 研究组(n=4 6) 2 3 0.8 6±5 6.1 4 1 5.1 8±8.3 4 2 3.4 6±9.8 5对照组(n=4 6)t 5 9 7.4 9±9 0.0 5 2 4.3 9±8.1 0 1 5.9 7±8.2 0 t 2 3.4 3 3 5.3 7 3 3.9 6 4 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.4 并发症

相较于对照组，研究组并发症较少，差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表4)。

表4 两组并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

目前，临床上对于输尿管结石的治疗主要有药物治疗、输尿管镜、开放及腹腔镜手术等，其中输尿管镜碎石术已成为治疗输尿管结石的首选方法〔6〕。输尿管镜下气压弹道碎石术作用原理在于，用压缩气体产生的能量驱动碎石器手柄中的子弹体，使得子弹体在高速运动下带动碎石杆撞击结石，最终达到击碎结石的目的。但这种方法存在碎石颗粒较大的缺点，特别是碎石探针的冲击易使得结石发生移位，从而影响治疗效果〔7-9〕。

本研究结果显示，相较于对照组，研究组总有效率高，手术时间及住院时间短，术中失血量少，并发症少，表明采用经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效确切，手术操作简单，手术时间明显缩短，大大减少了术中感染几率，故住院时间短、术后并发症少，安全可靠。分析其原因可知经输尿管镜钬激光碎石术作用原理为融CO2激光的切割能力与钬激光的凝固能力为一体，经光纤传送，在高能量作用下使得结石破碎〔10-11〕。研究显示〔12〕，钬激光碎石术中瞬间功率可达10 kW，可将结石击碎成直径为2～3 mm甚至更小，有助于结石顺利排出体外，避免结石残留，碎石效果较好。加之钬激光发射时间较短，对软组织穿透能力较差，不会损伤输尿管，利于促进术后恢复〔13〕。血清肌酐及尿素氮是反映肾功能损伤的重要标志，二者在肾小球滤过率下降时，水平明显上升，当其超过正常水平时，提示肾脏功能明显受损〔14-15〕。实验结果表明，研究组血清肌酐、尿素氮水平低于对照组，内生肌酐清除率高于对照组，说明经输尿管镜钬激光碎石术治疗后结石所导致的梗阻等肾功能损伤等因素被解除，改善肾功能。

综上所述，在输尿管结石治疗中采用经输尿管镜钬激光碎石术创伤小，有利于肾功能恢复，疗效确切，且手术操作简单，安全性高，值得推广应用。