影响维持性血液透析患者发生脑出血的相关危险因素及其预后情况分析

吴 俊，张崇太，林国境，汤富平

(上饶市立医院1.神经外科，2.肾内科，江西上饶334000)

尿毒症是肾衰竭的终末期表现，机体内环境会因肾功能的不断持续恶化而出现紊乱，代谢毒物大量蓄积，破坏酸碱平衡，死亡率较高〔1-2〕。血液透析是治疗尿毒症的重要手段，可利用机器替代肾脏从体内引出血液，并清除体内多余的水分、代谢废物、毒素等，维持机体酸碱平衡，提高患者生存质量，延长生存期〔3-4〕。但血液透析后患者易出现脑出血等并发症，可直接影响原发疾病的治疗，增加了治疗难度，甚至会危及患者的生命。因此，本研究对影响维持性血液透析患者发生脑出血的相关危险因素及其预后进行分析，为临床制定相应的防治措施提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2至2020年4月在我院行血液透析治疗并发脑出血的20例尿毒症患者为观察组，20例未发生脑出血的尿毒症患者为对照组。观察组年龄47～81岁，平均年龄(72.86±2.15)岁；男性12例，女性8例。对照组年龄45～82岁，平均年龄(73.02±2.09)岁；男性14例，女性6例。纳入标准:血液透析时间≥3个月；临床资料完整；符合血液透析治疗指征。排除标准:既往有脑出血病史；合并严重高血压及其他可能诱发脑出血疾病；外伤史；合并凝血功能障碍、颅内血管畸形、肿瘤等；精神疾患。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 统计所有患者的临床资料，包括性别、年龄、尿毒症病程；透视龄、合并基础疾病(糖尿病、高脂血症、高血压等)、透析前血肌酐、载脂蛋白B、载脂蛋白A1、血磷、血红蛋白(Hb)等。

1.2.2 预后分析〔5〕用改良的 Rankin量表(mRS)评分评估患者入院3个月内的残障水平，评分为0～6分，0分:完全无症状；1分:无明显残障，仅存在轻微症状，能独立完成日常生活与工作；2分:轻度残障，能独立处理个人日常事务，但难以完成病前所有活动；3分:中度残障，能独立行走，但需部分帮助；4分:中重度残障，日常生活需他人帮助，难以独立行走；5分:重度残障，日常生活完全依赖他人，二便失禁，卧床不起；6分:死亡。mRS评分为0～2分表示预后良好，3～6分表示预后不良。

1.3 观察指标

对血液透析患者发生脑出血的相关危险因素及其预后情况进行分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 影响维持性血液透析患者发生脑出血的相关危险因素分析

2.1.1 单因素分析 观察组年龄≥60岁、合并糖尿病、合并高脂血症、合并高血压、透析时间≥1.5年占比高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组性别、Hb、载脂蛋白B、载脂蛋白A1、透析前血肌酐、血钙、血磷相比，差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1、表2)。

表1 影响维持性血液透析患者发生脑出血的相关危险因素分析〔n(%)〕

表2 影响维持性血液透析患者发生脑出血的相关危险因素分析(±s)

表2 影响维持性血液透析患者发生脑出血的相关危险因素分析(±s)

项目 观察组(n=20) 对照组(n=20)t P Hb(g/L)21.45±5.18 20.67±5.67 0.454 0.652载脂蛋白 B(mmol/L) 1.24±0.32 1.30±0.29 0.621 0.538载脂蛋白 A1(mmol/L) 0.97±0.17 1.00±0.29 0.399 0.692透析前血肌酐(μmol/L) 785.62±28.10 779.65±25.37 0.705 0.485血钙(mmol/L) 2.01±0.39 2.10±0.48 0.651 0.519血磷(mmol/L)1.98±0.45 2.01±0.38 0.228 0.821

2.1.2 多因素分析 多元Logistic回归分析表明，年龄≥60岁、合并糖尿病、合并高脂血症、合并高血压、透析时间≥1.5年是影响维持性血液透析患者发生脑出血的高危因素(P＜0.05，OR＞1)(见表3)。

表3 影响维持性血液透析患者发生脑出血的相关危险因素多因素分析

2.2 预后分析

在20例合并脑出血患者中，预后良好率为45.00%(9/45)，而预后不良率为55.00%(11/20)。

3 讨论

维持性血液透析可清除体内代谢废物和有害物质，补充机体所需物质，维持内环境稳定，是治疗尿毒症的最安全、有效的临床手段〔6-7〕。而血液透析患者易出现脑出血，以影响透析治疗效果，增加病死率，是导致尿毒症患者死亡的第二大原因。在20例合并脑出血患者中，预后良好的占45.00%，预后不良的占55.00%，分析原因如下:尿毒症终末期患者机体内胍类化合物、尿素、酚类化合物、中分子物质等代谢产物的蓄积，导致其纤溶活性降低、血小板功能障碍、部分凝血因子改变，存在出血倾向。血液透析时间会使用全身肝素化抗凝，减弱血小板凝血功能，一旦有脑出血发生，出血量相对较多，加重脑血肿，加速病情发展，影响预后恢复〔8-9〕。早期分析、明确影响维持性血液透析患者脑出血的危险因素，针对高危患者实施相应的重点防治，是避免或减少脑出血发生的关键。

本研究中，年龄≥60岁、合并糖尿病、合并高脂血症、合并高血压、透析时间≥1.5年是影响维持性血液透析患者发生脑出血的高危因素。①年龄≥60岁。年龄越大则机体免疫功能和耐受能力越差，加之机体各项功能逐渐衰退，会降低机体抗氧化能力，增加氧自由基，参与动脉粥样硬化的发展、进展，随着年龄不断增长，可累及颅内动脉系统，促进颈动脉斑块形成，血管受到堵塞，颅动脉狭窄明显增加，易诱发脑出血〔10-11〕。②合并糖尿病。长期处于高血糖状态会增加全器官、血管和组织的负担；可能会造成颅内血管变脆、变薄；损害血管内皮细胞，引起炎性反应、氧化应激损害，增加动脉内膜厚度，促进动脉粥样硬化形成，加上长期行血液透析治疗会影响机体，易增加脑出血发生可能性〔12〕。③透析时间≥1.5年。透析时间长者病情相对严重，接受维持性透析治疗频率较高，患者整体功能状态较差，可能会推动脑出血的发生。④合并高血压。高血压会增加全身血管压力，增加代谢负担，并可诱发动脉粥样硬化、加重颅内血管损伤，而血液透析治疗可一定程度上造成血液波动幅度增加，促使硬化的血管破裂出血，易诱发脑出血。⑤伴有高脂血症。高脂血症会损伤血管内皮细胞，易导致患者出现动脉粥样硬化，而血液透析会打破机体电解质、酸碱平衡，增加脑出血的危险。

综上所述，年龄≥60岁、合并糖尿病、合并高脂血症、合并高血压、透析时间≥1.5年是影响维持性血液透析患者发生脑出血额高危因素，预后相对较差，临床需针对各危险因素加强防治，预防脑出血发生，改善患者预后。