芪参还五胶囊结合立体定向引流术对出血性中风患者神经功能的影响

2020-03-27夏清岫苗志凯王立胜

世界中医药 2020年3期

夏清岫苗志凯王立胜

摘要目的：探究芪參还五胶囊结合立体定向引流术对出血性中风患者神经功能影响。方法：选取2016年5月至2018年5月沧州中西医结合医院收治的出血性中风患者82例作为研究对象，按照就诊顺序编号随机分为对照组和观察组，每组41例。对照组给予常规西药治疗，观察组给予芪参还五胶囊结合立体定向引流术治疗，比较2组治疗前、后Bartiel量表评分、改良Rankin量表评分、NIHSS评分、PRO评分、血液流变学指标、炎性因子水平;治疗后比较2组总有效率，治疗期间药物不良反应发生率。结果：1）治疗后2组Bartiel量表评分较治疗前均显著升高，改良Rankin量表评分、NIHSS评分、PRO评分指标均显著下降（P<0.05），且观察组均较对照组改善效果更优（P<0.05）;2）治疗后2组患者全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原均较治疗前显著下降（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）;3）治疗后2组患者IL-4、TNF-a、CRP较治疗前均显著下降，且观察组显著低于对照组（P<0.05）;4）观察组总有效率高于对照组（P<0.05）;5）2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：芪参还五胶囊结合立体定向引流术有助于恢复出血性中风神经功能，促进血液循环，抑制炎性反应，能提高疗效。

关键词芪参还五胶囊;立体定向引流术;出血性中风;神经功能，机制;血液流变学;炎性反应因子;不良反应

Abstract Objective：To explore effects of Qishen Huanwu Capsules combined with stereotactic drainage on neurological function in patients with hemorrhagic stroke.Methods：A total of 82 patients with hemorrhagic stroke admitted in Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine from May 2016 to May 2018 were randomly divided into control group（41 cases）and observation group（41 cases）according to the number of visit.The control group was treated with conventional western medicine， and the observation group was treated with Qishen Huanwu Capsules combined with stereotactic drainage.Bartiel scale scores， modified Rankin scale scores， NIHSS scores， PRO scores， hemorheology indexes and inflammatory factor levels before and after the treatment were compared between the 2 groups; effective rates and adverse drug reaction rates in the 2 groups were compared after the treatment.Results：1）After the treatment， the scores of Bartiel scale in the 2 groups were significantly higher than those before the treatment， and the scores of modified Rankin scale， NIHSS and PRO were significantly decreased（P<0.05）， and the improvement in the observation group was better than that in the control group（P<0.05）. 2）After the treatment， the whole blood high shear viscosity， whole blood low shear viscosity， plasma viscosity， hematocrit and fibrinogen in the 2 groups were significantly lower than those before the treatment（P<0.05）， and those in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. 3）After the treatment， IL-4， TNF-α and CRP in the 2 groups were significantly lower than those before the treatment， and those in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 4）The total effective rate in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. 5）There was no significant difference in adverse reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Qishen Huanwu Capsules combined with stereotactic drainage is helpful to restore the neurological function in hemorrhagic stroke， promote blood circulation， inhibit inflammatory reaction and improve the efficacy.

Keywords Qishen Huanwu Capsules; Stereotactic drainage; Hemorrhagic stroke; Neurological function; Mechanism; Hemorheology; Inflammatory factors; Adverse reactions

中图分类号：R743.3文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.034

出血性中风主要是因血管壁玻璃样变性，加上长期高血压，脑实质因小动脉瘤，血压升高引起血管破裂。出血后因血肿压迫引起脑疝和机械性压迫导致局部微血管缺血样痉挛梗阻。因颅内压升高引起脑灌注压下降，血肿分解产物促使血肿周围脑组织发生水肿变性和坏死[1]。在治疗上主要有内科治疗、开颅手术和微创血肿清除3种方式，开颅创伤大，保守治疗死亡率高，立体定向引流术则定位准确，创伤小，麻醉程度低，操作简单方便，围术期管理风险性小，是治疗出血性中风重要方法。但部分患者因基础疾病多、小血块难以引流彻底等因素，效果存在较大区别。而中西医结合治疗出血性疾病疗效确切，相互补充，达到整体和局部治疗双重标准，成为主流方法之一。中医认为，出血性中风因气血逆乱引起全身经络气机不畅，血脉不通，气血自变，变则为动，轻者脑脉受阻，重者脑脉破而无法约束在脉中。瘀血凝滞日久，痰瘀互结，郁久化热，侵犯神明，蒙蔽清窍，致使半身不遂、口眼歪斜等。记载称“离经之血，虽为清血，就是瘀血”。故治疗该病关键是破血除瘀、祛邪扶正、祛瘀生新[2]。芪参还五胶囊是补阳还五汤化裁而成的中药制剂，其能活血化瘀、理气解郁、醒脑通络。本研究采用芪参还五胶囊结合立体定向引流术治疗出血性中风取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年5月至2018年5月沧州中西医结合医院收治的出血性中风患者82例作为研究对象，按照就诊顺序编号随机分为对照组和观察组，每组41例。2组患者性别、年龄、美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS评分）、血肿体积、出血部位、中医证型等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经我院伦理委员会批准[伦理审批号：（伦）审第：20160208]。

1.2 诊断标准西医诊断标准符合《中国脑血管病防治指南》标准，急性起病，伴有偏瘫、言语不利等神经功能缺损症状，伴头痛、呕吐、血压升高，多有意识障碍，头颅CT显示出血灶，排除非血管性病因。中医诊断标准参考中医药管理局制定的《中风病诊断和疗效评定标准》“中风”标准进行。主症为口眼歪斜、言语蹇涩、肢体一侧麻木或意识不清，次症为头昏、饮水呛咳、共济失调。肝阳暴亢表现为半身不遂、口眼歪斜、眩晕头痛、面红耳赤、心烦易怒、口苦咽干、便秘尿黄，舌红，苔黄、脉弦有力。风痰阻络表现为半身不遂、肢体麻木或手足拘急、头晕目眩，舌苔白腻，脉弦滑;气虚血瘀表现为半身不遂、肢体软弱、偏身麻木、手足肿胀、面色淡白、气短乏力、心悸自汗、舌质暗红，苔薄白、脉细缓[3-4]。

1.3 纳入标准 1）符合以上诊断标准者;2）年龄35～70岁;3）处于亚急性期;4）血肿无继续扩大者;5）患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）蛛网膜下腔出血者等原因引起的脑出血;2）凝血酶时间、凝血酶原时间等超过正常上限1.5倍，或存在活动性消化道出血者;3）合并严重代谢系统疾病者;4）妊娠或准备妊娠及哺乳期妇女;5）对治疗药物过敏者。

1.5 脱落与剔除标准 1）无法按照既定治疗方案治疗者;2）无法获得完整随访者。

1.6 治疗方法对照组入院后持续监测生命体征，如血压、心电图、氧饱和度等，卧床，保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸支持和心脏病处理。予脱水降颅内压，予甘露醇静脉滴注，必要时用呋塞米、白蛋白等，定期监测电解质和肾功能;调控血糖、血压，连续治疗4周。观察组予立体定向引流术和芪参还五胶囊治疗，立体定向引流术采用立体定向系统，头部安装定位架进行CT检查，以血肿为中心计算X、Y、Z坐标，安装立体定向弓形臂，确定穿刺点，避开功能区，局部麻醉后颅骨钻孔，硬脑膜用尖刀切一“十”小孔，再次核实，安装定位方向将针芯多孔硅胶管缓慢旋转进针至定位点，注射器抽取血肿，证实引流管在血肿腔中，将引流管由切口旁穿出固定，术后用尿激酶3～5万U/d，引流2～4 d拔管。芪参还五胶囊（我院自制剂）1.2 g/次，口服3次/d，连续口服4周。

1.7 观察指标

观察2组治疗前、完成治疗后在Bartiel量表评分、改良Rankin量表評分、NIHSS评分、基于中风患者报告的临床结局评价量表评分（PRO评分）变化并比较;观察2组治疗前、完成治疗后在在血液流变学指标全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原含量并比较;观察治疗前、完成治疗后在白细胞介素-4（IL-4）、肿瘤坏死因子（TNF-a）、超敏C反应蛋白（CRP）含量并比较;治疗过程中进行不良反应评价;完成治疗后进行疗效评价[5]。

1.7.1 NIHSS评分等评价观察2组治疗前、完成治疗后在Bartiel量表评分、改良Rankin量表评分、NIHSS评分、基于中风患者报告的临床结局评价量表评分（PRO评分）变化并比较，相关评分标准严格按照评定项目逐个进行，均由同一名经验丰富医师进行[6]。

1.7.2 血液流变学评价观察治疗前、完成治疗后全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原含量情况并比较。空腹抽取静脉血4 mL，3 000 r/min离心5 min，采用血流流变学仪进行检测，以检测结果取平均值为准[7]。

1.7.3 炎性反应指标评价观察治疗前、完成治疗后IL-4、TNF-a、CRP变化并比较。采用全自动生化仪（日立7600）酶联免疫吸附法进行检测，均在空腹时抽取静脉血，离心后取上层清液进行[8]。

1.7.4 不良反应评价严密观察患者临床症状体征，记录不良事件情况。轻度为患者出现症状能忍受，无需对症处理，对健康无害;中度为出现症状有碍生活，难以忍受，需药物或对症处理;重度为出现症状危及生命，致死，需立即撤药或紧急处理。

1.8 疗效判定标准依据治疗前后神经功能缺损评分进行比较分析，基本治愈为神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级，能进行正常日常劳作;显效为神经功能缺损评分减少45%～90%，病残程度为1～3级，临床症状、体征明显减轻，生活能自理;好转为神经功能缺损减少18%～45%，肌力有所提高或偏瘫，失语症状有所好转;无效为未达到以上标准者[9]。总有效率=基本痊愈率+显效率+好转率。

1.9 统计学方法采用SPSS 22.0統计软件对研究数据进行统计分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。计量资料用均数±标准差（±s）表示，本研究所有数据均符合正态分布，采用t检验进行，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者NIHSS等评分指标比较治疗前2组患者Bartiel量表评分、改良Rankin量表评分、NIHSS评分、PRO评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后2组患者Bartiel量表评分较治疗前均显著升高，其余指标均显著下降（P<0.05），且观察组患者以上指标显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 2组患者血液流变学指标比较治疗前2组患者全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组以上指标较治疗前均显著下降（P<0.05），且观察组患者以上指标显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 2组患者炎性反应指标比较治疗前2组患者IL-4、TNF-a、CRP比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组患者以上指标较治疗前均显著下（P<0.05），且观察组以上指标显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者疗效比较观察组在基本治愈率、总有效率上显著高于对照组，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 2组患者不良反应发生率比较 2组患者在不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨论

出血性中风在治疗上关键是及时缓解脑疝状态及解除对内囊压迫，同时避免基底节区重要结构再次破坏[10]。而穿刺引流术能通过抽吸引流出不凝血，注入尿激酶解除血凝块以达到微创清除血肿目的，且能避开开颅手术中电凝、吸引器等操作对血肿周围基底节区重要组织再次损伤，也能避免保守治疗在血肿吸收过程中继发水肿[11]。立体定向引流术通过CT三维立体定位，采用穿刺针建立清除血肿通道，采用正压冲刷和引流血肿，利用液化技术液化血肿，从而将血肿清除出颅脑外，以达到清除血肿目的。同时立体定向引流术能迅速降低颅内压，清除血肿，解除血肿对神经元压迫，恢复神经功能，降低死亡率和致残率[12]。

中医学认为，出血性中风病机关键是气滞血瘀、夹有痰、火、郁等，加上患者体质较弱，故在治疗上要扶正祛邪、活血化瘀、清热化痰、理气等。芪参还五胶囊由补阳还五汤化裁而得，其方药中的川芎为血中气药，具有活血行气、祛风止痛，性善走窜，能上行头目，下达血海[13];冰片镇静祛诸窍之火，现代药理学认为，其能延长大脑缺氧时间。报道称，其灌服5 min则能通过血脑屏障，且能蓄积在中枢神经系统，促使其他药物通过血脑屏障。地龙、水蛭、白僵蚕等祛风作用显著，能化痰散结。黄芪能益气和血、扶正祛邪;当归活血养血，和大黄配伍能清血分中实热，能祛瘀而养血[14]。现代药理学证实，芪参还五胶囊通过以下几个方面对出血性中风发挥作用[15-18]：1）减少氧自由基，对组组缺血和再灌注损伤起保护作用;2）解除脑组织受压，改善血液高凝状态，有助于脑神经恢复;3）调节出血后脑组织离子代谢，能减轻脑水肿程度;4）加强脑血管调节功能，对出血后脑内神经递质和细胞凋亡起到干预作用;5）抑制过氧化脂质生成，调节全身气血，抗应激反应。报道称，补阳还五汤能提高周围神经损伤后脊髓前角运动神经元和脊神经元存活，能减轻神经元胞体萎缩，促进周围神经功能恢复。

IL-4、TNF-a、CRP是临床上常见炎性反应因子，是重要免疫调节和促炎性反应细胞因子，由单核巨噬细胞产生，报道称，出血性中风患者以上指标均会升高，而这些因子会损伤血管内皮细胞，造成血管内皮功能失调，而芪参还五胶囊能通过调节外周血中单核细胞，从而降低炎性反应，减轻机体炎性反应导致的“热”[19]。而在全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原上均显著下降，这主要和立体定向引流术引起不凝血，减少血液粘稠性，同时抗凝药物应用在一定程度上促进血液循环[20]，而芪参还五胶囊有促进脑血管循环作用。另外在Bartiel量表评分显著升高，而在改良Rankin量表评分、NIHSS评分、PRO评分下降。这证实中西医结合运用能提高患者日常生活能力，能促进神经功能恢复，改善生命质量。

我们经验是要选择合适穿刺点，根据抽吸时阻力大小决定抽吸血凝块量，既能达到减压目的，同时也为下一步颅内灌注尿激酶预留空间，也能防止再出血，手术时间一般在出血后6 h进行，这能避免再次出血。另外控制血压，围术期严密监测，防止感染也是至关重要的。同时应用芪参还五胶囊可化裁治疗，对症状不典型，存在多种证型交叉的出血性中风要化裁中药治疗，以辨证论治，达到整体和局部治疗双重目标。

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