藏医放血疗法对急性痛风局部及全身炎性因子的影响

董伯岩 克珠 卢旭亚

摘要 目的：评价藏医放血疗法对急性痛风局部及全身炎性因子的影响。方法：选取2017年11月至2018年8月昌都市藏医院收治的急性痛风赤巴型患者30例作为研究对象，采取藏医放血疗法治疗，取放血局部最初0 mL，30 mL，60 mL，90 mL时血液各5 mL，同时分别在放血至0 mL，30 mL，60 mL，90 mL时肘正中静脉取血5 mL，检测白细胞（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、血尿酸（UA）、白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和低氧诱导因子-1α（HIF-1α）水平。结果：放血后全身90 mL与0 mL UA比较，差异有统计学意义（P<0.01），90 mL与0 mL WBC、CRP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。放血后全身90 mL与0 mL HIF-1α值比较，差异有统计学意义（P<0.01），90 mL与0 mL IL-1β、TNF-α值，差异无统计学意义（P>0.05）。放血后局部90 mL与0 mL IL-1β、TNF-α、HIF-1α水平比较，差异有统计学意义（P<0.01）。HIF-1α与IL-1β和TNF-α两者呈弱相关。结论：放血疗法通过改善局部组织缺氧，减少局部UA水平，进而导致局部IL-1β、TNF-α、HIF-1α下降，最终起到缓解急性痛风症状的作用。

关键词 藏医;放血疗法;急性痛风;炎性因子;血尿酸;IL-1β;TNF-α;HIF-1α

Abstract Objective：To evaluate effects of Tibetan medicine bloodletting therapy on local and systemic inflammatory factors in acute gout.Methods：A total of 30 cases of acute gout admitted in Changdu Hospital of Tibetan Medicine from November 2017 to August 2018 were selected as study objects and treated with Tibetan medicine bloodletting therapy.In the local， 5 mL blood was taken when bloodletting 0 mL， 30 mL， 60 mL and 90 mL.And 5 mL blood was taken from the median cubital vein when bloodletting 0 mL， 30 mL， 60 mL and 90 mL.WBC， CRP， blood UA， IL-1β， TNF-α and HIF-1α levels were tested.Results：There was statistical difference between the systemic 90 mL and 0 mL UA after the bloodletting（P<0.01）， while there was no significant difference between the 90 mL and 0 mL WBC and CRP（P>0.05）.There was statistically significant difference between the systematic 90 mL and 0 mL HIF-1α levels after the bloodletting（P<0.01）， while there was no significant difference between the 90 mL and 0 mL IL-1β and TNF-α levels（P>0.05）.There was statistical difference between the local 90 mL and 0 mL IL-1β， TNF-α and HIF-1α levels after the bloodletting（P<0.01）.HIF-1α was weakly correlated with both IL-1β and TNF-α.Conclusion：Bloodletting therapy can improve local tissue hypoxia and reduce local UA level， which leads to a decrease of IL-1β， TNF-α and HIF-1α， and finally relieves symptoms of acute gout.

Keywords Tibetan Medicine; Bloodletting therapy; Acute gout; Inflammatory factors; Blood uric acid; IL-1β; TNF-α; HIF-1α

中圖分类号：R29文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.032

藏医文献中所报道的“直侯病、叱乃病、肢赫病、直乃病、直后乃、智合乃、直合乃”（上述名称为同一藏语名称的不同音译）相当于西医的“痛风”[1-4]。目前多认为痛风是以隆与血功能紊乱联合所致的一种疾病，藏医对于痛风的治疗有其独特的治疗理念，尤其是藏医的放血疗法对于急性痛风治疗效果显著，通过选用“直合脉”穴位静脉放血排出足部瘀毒，进而达到疏通气血、散凝化滞的作用[5]。目前相关放血疗法治疗痛风文献均为临床报道，其确切机制尚不明确。通过参考中医刺络放血治疗急性痛风研究，推测藏医放血疗法可能通过减少局部尿酸盐结晶和炎性因子达到缓解局部症状的作用[6]。藏医放血疗法治疗急性痛风的放血量多为100 mL左右，这为观察局部血液中炎性因子变化提供了基础，因此，本研究通过观察急性痛风放血疗法治疗前后局部与全身炎性因子的变化，解释放血疗法治疗急性痛风的确切机制，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月至2018年8月昌都市藏医院收治的急性痛风赤巴型患者30例作为研究对象，其中男29例，女1例;年龄33.75～54.25岁，年龄中位数47.5岁;体质量指数（74.97±7.85）;病程2～6年，病程中位数3.5年;本次发作病程1.75～3 d，本次发作病程中位数2 d。

1.2 诊断标准

1.2.1 藏医诊断标准 参照《四部医典》《藏医常见病临床诊疗指南》和21世纪藏医本科教育规划教材《藏医杂病学》制定赤巴型痛风诊断标准[7-9]：1）长期进食高嘌呤食物者;2）长期久坐生活习惯者;3）多为春、秋2季发病;4）好发部位依次为第1跖趾关节、踝、膝、腕、指、肘关节;5）急骤起病，受累关节红、肿、热、痛伴功能障碍，夜间尤甚;6）多兼有发热、恶风、口渴等;7）脉短而实紧，舌色深红，舌苔白中带黄;8）尿色红，有焦角味。具备以上8种中的5条及以上者即可诊断。

1.2.2 西医诊断标准 参照1977年美国风湿病学会诊断标准或1985年Holmes标准进行诊断[10]。美国风湿病学会痛风诊断标准具体如下：1）关节液中有特异性尿酸盐结晶;2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶;3）具备以下12项中6项即可診断：急性关节炎发作>1次;炎性反应在1 d内达高峰;单关节炎发作;可见关节发红;第一跖趾关节疼痛或肿胀;单侧第一跖趾关节受累;单侧跗骨关节受累;可疑痛风石;高尿酸血症;不对称关节内肿胀（X线证实）;无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）;关节炎发作时关节液微生物培养阴性。1985年Holmes诊断标准具体如下，具备下列1条者及以上者：1）滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象;2）关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶;3）有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。

1.3 纳入标准 1）年龄在18～60周岁，性别不限;2）临床确诊为原发性急性痛风的患者，病程<1周;3）放血疗法前未采取任何治疗措施;4）符合藏医赤巴型痛风诊断标准;5）知情并自愿参加该项研究，由其本人或法定监护人签订知情同意书。

1.4 排除标准 1）体质虚弱;2）年龄>60周岁;3）放血前已采用其他治疗方法;4）伴出血性疾病、糖尿病、恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、继发性痛风、严重心脑血管疾病等。

1.5 治疗方法 对患者进行评估后无放血禁忌证即可行放血治疗，放血部位选取“痛风脉”即足拇趾近侧趾间关节上的静脉进行放血治疗。放血时间选在进食后1 h，放血室温度以25 ℃为宜。用尼龙绳自足背踝部至足跟前方2指处从后往足尖部进行密行缠绕，最终缠至距跖趾关节3指处，这样可使病邪所发部位血瘀胞胀，进而可使病血加速排出。放血器具采用羽状刀进行操作，放血切口与血管走形平行，切口深度以切开静脉管壁出血为宜，切口长度约0.5～1 cm。放血停止血象为：病血被放尽而正血（津血）刚要放出之时要果断停止放血，病血多为紫色或黑褐色，津血为鲜红色，如果放血部位出现血色鲜红，质地清纯者必须即刻停止放血，以免伤及正精。放血后伤口采用云南白药外敷、纱布加压包扎[3，8-9]。

1.6 观察指标 分别收集放血部位最初0 mL，30 mL，60 mL，90 mL时血液各5 mL，同时分别在放血至0 mL，30 mL，60 mL，90 mL时肘正中静脉取血5 mL，对所采血标本行白细胞（White Blood Cells，WBC）、C-反应蛋白（C-Reactive Protein，CRP）、白细胞介素1β（Interleukin-1 beta，IL-1β）、肿瘤坏死因子α（Tumor Necrosis Factor alpha，TNF-α）、缺氧诱导因子1α（Hypoxia-Inducible Factor 1 alpha，HIF-1α）、血尿酸（Uric Acid，UA）检测。IL-1β、TNF-α、HIF-1α均采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，试剂统一由北京益奥明科技有限公司生产，然后按试剂盒说明书操作。

1.7 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，相关性分析使用Spearman相关系数评价，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放血疗法对局部及全身血液中WBC、CRP、UA的影响 30例痛风患者放血量1～146 mL，平均放血量（86±31）mL。放血后全身WBC、UA呈逐渐下降趋势，CRP呈逐渐上升趋势，90 mL与0 mL CRP、WBC、UA比较，差异无统计学意义（P>0.05）。放血后局部WBC存在波动性，60 mL WBC最高，与90 mL WBC比较，差异有统计学意义（P<0.05）;放血后局部CRP和UA呈逐渐下降趋势，90 mL与0 mL UA比较，差异有统计学意义（P<0.01），90 mL与0 mL WBC、CRP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。放血前局部与全身UA、WBC比较，差异有统计学意义（P<0.05），与CRP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 放血疗法局部及全身血液中IL-1β、TNF-α、HIF-1α的影响 放血前局部与全身HIF-1α、IL-1β、TNF-α比较，差异有统计学意义（P<0.01）。放血后全身IL-1β、TNF-α存在波动，但整体呈下降趋势，HIF-1α呈逐渐下降趋势，90 mL与0 mL HIF-1α值比较，差异有统计学意义（P<0.01），90 mL与0 mL IL-1β、TNF-α值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。放血后局部IL-1β、TNF-α、HIF-1α呈逐渐下降趋势，90 mL与0 mL IL-1β、TNF-α、HIF-1α水平比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.3 相关分析 局部HIF-1α与IL-1β和TNF-α随着放血量的增加呈逐渐下降趋势，HIF-1α与IL-1β和TNF-α两者呈弱相关。局部HIF-1α与本次发作病程、CRP、WBC、UA无明显相关性。

3 讨论

放血疗法是《四部医典》中记载的一种行之有效的藏医传统治疗方法，是以藏医三因（隆、赤巴、培根）理论为基础，以七精盛衰学说及恶血生成论为核心的理论体系[7]。通过定位特定体表静脉，然后以刺破血管方式将病血和邪气排出体外，达到排恶血、解热症的作用。放血疗法治疗急性痛风在于祛除包括气、血、痰、湿等各种病理障碍积聚凝结而成的尿酸结晶及其他废物，实现迅速疏通气血，散凝化滞的作用[11]。

本研究显示，放血疗法后全身CRP存在升高趋势，可能与局部出血导致炎症系统激活有关;WBC和UA存在下降趋势，这是放血导致的WBC、UA总含量下降的结果。但上述变化与放血前CRP、WBC和UA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示本研究放血量未超出机体对上述物质的代偿范围。放血疗法后局部WBC、CRP和UA呈总体下降趋势，但放血前后局部WBC、CRP比较，差异无统计学意义（P>0.05），UA水平明显降低，提示放血疗法可通过减少局部UA发挥作用。

大量临床研究证实放血疗法对急性痛风治疗有效，但确切机制不明确。研究表明，IL-1β是单钠尿酸盐晶体（Monosodium Urate，MSU）誘导炎性反应的重要因子[12]，TNF-α水平在痛风患者关节液中明显升高[13]，2种炎性因子在急性痛风的发生、发展过程中起重要作用;同时痛风与局部组织缺血、缺氧密切相关，HIF-1α作为一种与细胞缺氧呈正相关的核蛋白可监测放血过程中病血转为津血的血液动脉化过程[14]，因此本研究选择IL-1β、TNF-α、HIF-1α作为研究指标。

本研究显示，放血后局部IL-1β、TNF-α、HIF-1α呈逐渐下降趋势，放血前后IL-1β、TNF-α、HIF-1α水平存在明显差异。上述变化原因包括：1）局部放血过程中血液由暗红变为鲜红色，提示局部血液在放血过程中含氧量逐渐增加，使得局部组织缺血改善，导致HIF-1α下降;2）放血前后局部UA水平明显下降，导致由MSU诱导的IL-1β、TNF-α形成减少，进而导致上述因子水平下降;3）放血导致局部炎性反应因子丢失，进而引起IL-1β、TNF-α、HIF-1α水平下降。但放血后全身IL-1β、TNF-α总体下降水平与放血前比较，差异无统计学意义，可能与机体自身代偿能力有关[15]，放血后全身HIF-1α水平下降，可能原因为放血加速血液循环导致携氧能力增强。

为进一步验证IL-1β和TNF-α下降中各因素所起的作用，本研究进行了相关性检测，结果显示HIF-1α与IL-1β和TNF-α均存在弱相关性，HIF-1α与本次发作病程、CRP、WBC、UA无明显相关性，IL-1β和TNF-α下降与UA呈弱相关，这提示局部组织缺氧改善对HIF-1α影响明显，但在IL-1β和TNF-α下降中仅起部分作用，说明放血疗法治疗急性痛风机制是多因素作用，包括改善局部组织缺氧，减少局部UA水平，进而导致局部IL-1β和TNF-α下降，最终起到缓解症状的作用。放血疗法对全身炎性因子影响不明显，使得放血后需联合其他藏药进行治疗达到最佳治疗效果。

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（2018-11-13收稿 责任编辑：杨阳）