云南某财险公司车险欺诈防范工作现状研究

陈妍霖 李芫苑 胡蕾 陆烨

摘要： 本文根据云南某财险公司理赔欺诈防范工作现状，对该公司近三年车险欺诈案件分类、分析数据。该公司存在案件识别难度大、查勘人员专业性较差、查勘过程不规范、欺诈防范工作人员严重不足等问题。应增加查勘定损工作人员，并对他们进行定期的业务能力培训和职业道德培训，进一步规范该公司理赔流程并建立完善的防范欺诈工作规章制度。

关键词： 财产保险  机动车辆保险   欺诈  防范 现状

车险欺诈，是基于机动车辆保险基础上以骗取保险赔款为目的，进行保险事故及其他证据的伪造、虚构等，以获得非法利益的一种欺诈行为[1]。车险欺诈案件具有团伙化、职业化、隐蔽性等特点。团伙化是指保险公司人员联合修理厂骗赔不当获利;职业化是指保险业公司人员对保险骗赔业务流程熟知，铤而走险获取保险赔款;由于保险利益双方信息不对称，使得保险骗赔行为非常隐蔽难以发现，在防范上存在很大难度。[2-3]

一、云南某财险公司车险欺诈防范工作现状

云南某财险公司经营财产保险业务，包括机动车辆强制保险和机动车辆商业保险、家财险等国家法律法规允许的保险业务。该公司的保费收入主要来源于机动车辆保险业务。

（一）车险理赔欺诈防范工作流程

在案件理赔过程中，理赔部车务查勘人员在查勘现场、定损过程中发现存在欺诈风险的，必须报请车务室主任分析，决定是否对存在风险案件进行调查。需要调查的案件，在调查之后必须出具详细的调查报告;不需要调查的案件，进行正常的查勘定损。车务室主任根据调查员提交的调查报告判断案件欺诈风险是否属实，案件风险属实则保险公司做拒赔减损处理，案件风险不属实则对案件正常地查勘定损即可。

（二）云南某财险公司理赔欺诈案件类型分析

通过对云南某财险公司最近三年的325起车险理赔欺诈案件进行分析，发现这些案件可以分为以下五种类型：

1.部分业内人员与修理厂联合的欺诈行为。保险公司部分工作人员与修理厂共同制造假案，以取得赔偿款为目的。2018年4月该公司某查勘定损员与修理厂人员协同作案骗取该公司1.5万元。

2.驾驶员酒驾出险的欺诈行为，是指驾驶员酒后驾车出险，损失金额较大，驾驶员想通过保险赔款来弥补损失。2019年1月4日，标的车驾驶员姚某某（与被保险人为亲戚关系）称其在文山市某路段撞花台石头出险，客户现场报案，经该公司查勘调查之后，通过对出险车辆的细致观察判定该案件系酒驾调包，应由驾驶员承担车辆损失责任。该案件为云南分公司减损2.13万元。

3.以老旧、高端、风险较高的车辆进行欺诈的行为。高端的机动车辆因配件价格高，欺诈者以高端、老旧的机动车辆伪造交通事故骗取保险赔偿金。2018年4月，唐某、李某、赵某、周某伙同他人在昆明以高端老旧车型通过伪造交通事故，骗取该公司共计人民币8.5万元。

4.出险后再投保的欺诈行为。指机动车辆出险之前以及出险时并未购买机动车保险，但出险之后由于损失较大，欺诈者想通过投保获得保险赔款来弥补保险事故的损失。2018年12月，贾某驾驶未投保机动车险的车辆出险之后，贾某找到了精通各种骗保技术的王某。王某找了一辆与肇事车相同品牌外观的轿车，调换车牌后伪造了“验车照片”骗过了云南某公司的核保人员，成功投保。待机动车辆商业险生效之后，又用贾某的肇事车辆报案和理赔。该案件最终获赔3万元，造成保险公司损失。

（三）云南某财险公司车险理赔欺诈案件识别指标

云南某财险公司通过对车险理赔欺诈案件的梳理和分析，形成了一套对车险欺诈案件识别的指标。[4]

1.修理厂的级别以及被保险人和修理厂的关系。这是一个非常容易被人忽视的指标，也是欺诈概率最高的关联。通常来说，修理厂级别越低，组织机构管理松散，其欺诈的风险越高;修理厂级别越高，组织机构管理严格，欺诈的风险越小。

2.驾驶员与被保险人的关系。车险欺诈中会出现驾驶员顶包、调包等行为，驾驶员不是被保险人本人出现的案件，其欺诈概率更大。常出现在驾驶员酒駕出险的车险欺诈案例中，用调包驾驶员的方式逃避法律追究并获得保险赔款。

3.报案时间与出险时间的间隔。间隔时间过长的案件，在间隔期内，出险现场、车辆等细节易被毁坏或更改，使欺诈风险增加。

4.出险车辆使用年限。一般机动车辆使用15年就存在报废的风险了，出险车辆使用年限较长的存在欺诈的风险越高。

5.有无交通事故判决书。交通事故认定书在理赔过程中是有效的单证，它明确记录了事故发生的地点、时间、人物，同时交警对于责任的划分也较明确，如果被保险人未提供交通判决书，欺诈概率增大。

二、云南某财险公司车险理赔欺诈防范工作中存在的问题

（一）车险欺诈防范的工作人员人力不足

云南某财险公司只有理赔欺诈防范工作人员1人，即车务室主任又兼任车险欺诈案件调查员。其分管整个云南分公司查勘定损员，调查审核存在欺诈风险的案件上报总公司，同时还要对各个州市的非合作修理厂进行洽谈合作，其工作量大、事务繁杂。一个工作人员负责欺诈案件的识别与防范，工作任务太重，客观上会导致可疑案件的遗漏。繁杂的工作之下，工作人员主观上为尽快结案会倾向于案件按照流程处理，可以减少自己工作中的麻烦，而如果对可疑案件进行详细调查，则会花费大量的时间、人力、物力，降低结案率，增加自己工作量。

（二）该公司分支机构少，易疏漏高风险案件

到2019年初，云南某财险公司分支机构仅有三个：昭通、曲靖和文山。而云南分公司的业务遍布全省，常常因无分支机构地出险需要查勘人员加班赶赴现场。时间紧、任务重、旅途疲劳，也在一定程度上造成欺诈案件遗漏。

（三）该公司内部管理制度不完善

在梳理云南某财险公司的理赔欺诈案件中发现，公司内部人员与修理厂合谋骗取理赔款的案件不在少数。查明后，通常在公司内对其通报批评，没有更严厉的处罚措施，如辞退或行业内进行通报。同时，保险公司识别出理赔欺诈案件后提出拒赔的决定，而对欺诈者一般不诉诸法律，这就导致行业内外的欺诈者都没有受到法律制裁。

三、对云南某财险公司车险理赔欺诈防范工作的对策及建议

（一）增加该公司欺诈防范的工作人员

增加专业人员负责车险欺诈防范的鉴别工作，并对其进行定期的业务培训、职业道德提升以及业务考核。公司内要严格规范查勘定损流程，要求工作人员牢固掌握欺诈案件的识别指标，有可能的话将识别指标录入理赔系统，由系统对可疑案件进行必要提示，提高理赔欺诈防范人员的专业技能。

（二）增设保险分支机构，提高防范欺诈能力

在该公司现有基础上增设分支机构，不仅能拓展保险业务，也防止了第三方机构代查勘欺诈风险的发生。如果该地区短期内无法设置分支机构，应该严格规范代查勘的流程，配以详细的文字资料及影像资料等，同时与公估公司签订理赔反欺诈的协议，以确保达到防范欺诈的目的。[5]

（三）将欺诈行为者列入保险公司拒保黑名单

公司内部应该将已被识别出的欺诈者个人信息加入拒保黑名单，从源头扼制已经发生欺诈的客户再次投保，保险公司主动预防车险欺诈行为的发生[6]。2018年云南某财险公司已经将一批欺诈者的名单导入到其承保系统中，提前识别。必要时可对欺诈者提起诉讼，请司法部门介入调查与处置。[7-8]

（四）积极做好宣传教育等工作

保险公司主动做好宣传教育工作，在前台或柜面摆放保险欺诈案例的宣传册、张贴关于保险欺诈的法律法规，让公众了解骗保是一种违法行为，长远看也损害了投保人或被保险人的利益，教育公众则能提高人们参与反对保险欺诈的积极性。

参考文献：

[1]刘春伟.车辆保险反欺诈研究[J].今日科苑.2015，04：126.

[2]于丽丽.汽车保险欺诈的预防与识别[J].时代农机.2019，01：68-72

[3]邵文彤.车辆保险防欺诈及其对策研究论文[J].时代金融.2015，10：227-229.

[4]刘坤坤，潘勇.保险欺诈及其防范——基于广东省的调查[J].湖南商学院学报.2012，（04）：92-96.

[5]李悦，孔亚非.保险公估人对保险欺騙的防范作用及问题分析[J].黑龙江金融.2012，10：27-29.

[6]张平，刘先进.车险人伤保险欺诈及其防范对策[J].中国保险.2013，02：62-64.

[7]何晓璐.试论车险欺诈及其防范[J].现代商业.2015，03：281-282.

[8]甘志梅，李根发.保险欺诈罪的立法缺陷及汽车保险欺诈的防治[J].南昌工程学院学报.2012，05：54-57.

基金项目：云南省教育厅科学研究基金项目“DRGs与医院内部控费动力的研究”（2018JS174）;云南省医疗保险基金管理中心课题“云南省医保支付方式改革与医疗费用控制策略研究”（2017HP013）;昆明医科大学“十三五”校级学科建设项目：重点培育扶持学科“社会保障”建设研究成果（J1301823）;昆明医科大学2018年校级特色扶持专业建设项目“劳动与社会保障”（J13414006）。

作者单位：陈妍霖、李芫苑 、胡蕾供职于昆明医科大学海源学院;陆烨供职于昆明医科大学人文与管理学院