输尿管软镜钬激光碎石取石术应用于>2 cm上尿路结石的临床疗效和安全性

李强 王文佳 宋志强 李胜文

[摘要] 目的探讨输尿管软镜钬激光碎石取出术应用于治疗>2 cm上尿路结石的临床效果和安全性。方法2014年1月～2017年1月收治的上尿路结石并行输尿管软镜钬激光碎石取出术治疗的病人102例，分析病人年龄、性别、结石大小、部位、碎石时间、结石清除、并发症等临床资料，总结分析手术有效性和安全性。结果102例病人结石平均累计最大径线(CSD)(34.1±9.8)mm；平均碎石时间(28.56±20.45)分钟;平均手术时间(44.18±20.45)分钟；平均住院时间(7.2±2.4)天；102例病人中11例术后发生并发症，占10.78%，包括发热、腰痛、血尿、石街等，未见脓毒血症、感染性休克等严重并发症。多因素回归分析显示，病人术后结石清除率度的独立影响因素为肾积水，术后并发症发生危险因素为手术时间(P<0.05)。结论将输尿管软镜钬激光碎石取出术应用于临床直径大于2 cm的上尿路结石病人，临床安全性高；手术结石清除率与肾积水有关，手术时间长短是影响病人术后并发症发生的一种危险因素。

[关键词]输尿管软镜钬激光碎石取出术； 上尿路结石； 安全性

Clinicalefficacyandsafetyofureteroscopicholmium:YAGlaserlithotripsyinthetreatmentofupperurinarytractstoneslargerthan2cm

LIQiang,WANGWenjia,SONGZhiqiang,etal.

(BeijingHuaxinHospital,Urology,Beijing100016,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the Clinical efficacy and safety of ureteroscopic holmium: YAG laser lithotripsy in the treatment of upper urinary tract stones larger than 2cm.MethodsA total of 102 cases from January 2014 to January 2017 of upper urinary tract calculi treated with ureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy were included in the study.Analyze the clinical data of patients with age, sex, size, location,time of lithotripsy,stone removal and complications were retrospectively, and summarize the effectiveness and safety of operation.ResultsThe mean cumulative maximum diameter of calculi is(28.56±20.45)min,the mean operative time is (44.18±20.45) min,the average hospitalization time is(7.2±2.4)days,the mean lithotripsy time is (28.56±20.45)min,and the mean length of hospitalization is (7.2±2.4)days.Complications occurred in 11 of 102 patients (10.78%), including fever,low back pain,hematuria,stone street and so on;There were no serious complications such as sepsis and septic shock.Multivariate regression analysis showed that hydronephrosis was the independent influencing factor of stone clearance rate and operative time was the risk factor for postoperative complications(P<0.05).ConclusionThe application of ureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy in the treatment of upper urinary tract calculi with clinical diameter larger than 2cm has high clinical safety.The rate of stone clearance is related to hydronephrosis, and the duration of operation is a risk factor for postoperative complications.

[Keywords] ureteroscopic holmium: YAG laser lithotripsy; upper urinary tract stones; safety

上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，临床具有较高的发病率。病人主要表现为血尿、尿频、尿痛、腰腹部疼痛等[1]，若治疗不及时对病人日常生活和工作造成严重不良影响。临床治疗方案依据结石大小治疗方案不同，直径≥2 cm的肾结石多采用经皮肾镜碎石取石术；直径≤2 cm的肾结石应用输尿管软镜碎石取石术；若病人输尿管条件较好且肾结石直径<2 cm则临床应用体外震波碎石术治疗[2]。随着临床微创技术进步，发现输尿管软镜碎石取石术(fURS)在治疗直径超过2 cm的输尿管结石和肾结石治疗中有一定效果，但应用安全性和疗效仍存在一定争议。为探讨直径≥2 cm肾结石或输尿管上段结石应用fURS的临床安全性和效果，分析与结石清除率相关的影响因素和并发症危险因素，我们回顾性分析我院收治的102例直径≥2 cm的上尿路结石行输尿管软镜钬激光碎石取出术病人临床相关资料。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2014年1月～2017年1月我院收治的上尿路结石并行输尿管软镜钬激光碎石取出术治疗病人102例，男性63例，女性39例；年龄32～61岁，平均年龄(45.8±7.5)岁；BMI平均水平(24.34±4.23)kg/m2。102例病人中合并高血压16例(15.69%)，合并糖尿病5例(4.90%)，合并高尿酸血症3例(2.94%)，解剖性/功能性独肾2例(1.96%)，肾小管酸中毒1例(0.98%)。102例病人肾结石93例(91.18%)，输尿管上段结石9例(8.82%)；其中21例为肾下盏结石(20.59%)，2例病人为输尿管结石合并肾结石(1.96%)；102例病人结石平均累计最大径线(CSD)(34.1±9.8)mm，AF体积平均值(8813.5±7753.4)mm3，球体积(6487.2±11732.4)mm3。纳入标准：(1)入院后诊断为上尿路结石，包括肾结石或输尿管上段结石(结石平面在L4平面以上)[3-4]，累计最大径线超过2 cm，且接受输尿管软镜钬激光碎石取出术手术治疗(包括一期手术和二期手术)；(2)病人及家属具有良好的依从性，配合临床治疗和随访，自愿签署知情同意书；排除标准：(1)合并影响治疗效果的全身性疾病，如脊柱畸形、输尿管狭窄、马蹄肾，循环系统障碍、肝肾功能不全、严重高血压；(2)凝血功能障碍；(3)明显手术禁忌证。

二、方法

1.手术方法：均接受fURS治疗，术前2周给予留置输尿管支架。全身麻醉，取膀胱截石位，术中拔除支架，并应用输尿管硬镜斑马导丝辅助探查患侧输尿管情况；探查时注意上行达肾盂位置，若导丝探查过程中有上段结石存在，应将结石推至肾盂位置；探查过程中注意核查是否存在输尿管狭窄，探查完成后退出硬镜，置入输尿管引导鞘和输尿管软镜，若在操作过程中输尿管扭曲无法导入时可通过导丝引导和泵低压灌注冲洗直视下进行调整以确保插入肾盂；确定结石部位后将光纤置入并进行激光碎石。术后确定无结石残留后留置输尿管支架两周，做好病人病情观察和监护。术后随访有石街存在时进行如下处理：输尿管上段或中段致密结石首先尝试ESWL处理，若失败则再次进行fURS治疗；输尿管下段或壁内石街则在局麻后去除输尿管支架，应用输尿管镜套取较大结石碎片；存在石街的病人应保证每日饮水量在2500～3000 ml范围，并口服坦索罗辛0.2 mg/d。

2.观察指标：应用自制的信息问卷调查表收集病人临床相关资料，包括一般信息和疾病指标，一般信息包括病人性别、年龄、BMI、既往史、基础疾病、手术史等，疾病指标包括结石大小、数量、部位、手术时间、碎石时间、术后并发症、结石清除率、住院时间；以结石清除率、并发症发生率为主要结局指标，手术时间、碎石时间、住院时间为次要结局指标。结石大小评价通过累计最大径线CSD、Ackermann’s公式体积(AF体积)、球体积公式。结石清除以尿路平片显示肾盂、肾盏及输尿管内残留结石大小不超过4 mm定义为结石完全清除。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理分析数据，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，多因素Logistic回归分析评估结石清除影响因素和术后并发症危险因素。P<0.05为差异有统计意义。

结 果

102例病人均顺利完成手术，平均碎石时间(28.56±20.45)分钟，平均手术时间(44.18±20.45)分钟，平均住院时间(7.2±2.4)天。

1.结石清除率及其影响因素：102例上尿路结石病人均接受fURS治疗。病人术后1个月复查，KUB结果显示结石排净92例，结石清除率90.20%；10例病人术后1个月复查未排净结石，嘱大量饮水及药物排石。术后3个月再次复查，4例排净，结石清除率94.12%。未排净者定期复查，若复查结果显示符合手术指征应接受手术治疗。多因素结果显示患侧肾积水是术后结石清除率的独立影响因素。见表1和表2。

2.术后并发症及其危险因素：102例病人中术后发生并发症11例，占10.78%，包括发热、腰痛、血尿、石街等，未见脓毒血症、感染性休克等严重并发症。多因素Logistic回归分析显示，术后并发症的独立危险因素为手术时间。见表3和表4。

讨 论

临床依据病人结石部位和大小不同，选用的取石手术方式不同。美国泌尿外科学会推荐若肾结石<2 cm者应用fURS。中华医学会泌尿外科分会认为可在输尿管软镜治疗输尿管上段结石的基础上，可应用于PCN手术病人术后残留结石的清除。临床对于结石超过2 cm者由于负荷过大，为降低术后并发症多采用PCN治疗。PCN手术是临床超过2 cm结石治疗的首选措施，但考虑术后病人并发症，现临床逐渐尝试应用fURS进行>2 cm的结石治疗。应用fURS治疗结石可降低手术对病人泌尿系统的损伤。有研究显示[5]，在治疗>2 cm结石中，fURS方式术后并发症发生率低于PCN组，但前者病人清石率(88.2%)略低于PCN组(91.2%)。随着fURS技术的发展和医师操作水平、碎石方案的完善，fURS技术逐渐被医师和病人接受。临床研究认为，fURS目前在治疗>2 cm的结石时病人术后并发症的发生率约为5%～15%，而结石清除率范围在75%～90%。刘建河等[6]研究发现，fURS结石清除率为90.9%，高小峰等[7]研究发现fURS治疗直径>2 cm的结石清除率为94.9%，术后并发症发生率占10.1%。分析国内外应用fURS治疗>2 cm结石的术后并发症，主要以术后发热为主，其次为石街。术后发热病人临床通过抗生素抗感染治疗后病人体温恢复，石街依据病人严重程度，主要措施包括大量饮水、重复手术等。

表1 结石清除率及其影响因素分析

表2 影响结石清除率因素的回归性分析

表3 病人术后并发症及其危险因素分析

表4 影响并发症因素回归性分析

本研究结果显示，应用fURS治疗>2 cm结石，1个月结石清除率90.20%，3个月再次复查结石清除率94.12%。因此，可认为fURS治疗>2 cm结石是一种安全、有效的措施。本研究结果发现，患侧肾积水是术后结石清除率的独立影响因素，与基础疾病、结石负荷等相关性。有研究认为，结石负荷越大，病人术后清除率越低[8]；但本研究结果显示无明显相关性，可能与病人自身肾功能水平有关。国外将STONE评分应用PCN术后病人肾积水情况的评估，认为是否存在肾积水对术后结石清除率有明显影响，但与肾积水严重程度无明显关系[9]。术后并发症发生与病人手术时间长短有关，若手术时间过长，则术后并发症发生的危险性较高；手术时间长则灌注时间相对较长，长时间灌注增加感染发生危险，较易引起术后感染发生。因此，临床手术时应做好方案调整，在保证手术效果的基础上尽可能降低手术时间，降低术后感染等并发症发生。

综上所示，将输尿管软镜钬激光碎石取出术应用于临床直径>2 cm的上尿路结石病人，临床安全性高。手术结石清除率与肾积水有关，手术时间长短影响术后并发症的发生，应在控制危险因素的同时提升手术和病人治疗效果。