早孕期NT超声筛查联合孕母血清生化指标检测对胎儿结构畸形和染色体异常的诊断价值研究

李春梅，卢利羚

（凉山州妇幼保健计划生育服务中心1.妇女保健部，2.检验科，西昌 615000）

健康的婴儿不仅一个家庭的希望，也是我国人口素质持续发展的重要保证，据报道，我国每年约10万染色体异常的婴儿出生，约占活产儿的0.5%，且多数是染色体异常无法治疗，因此有效的孕期筛查和产前诊断是全球共同追寻的目标［1］。第一次产前筛查试验是基于单一的母体血清神经管缺陷标志物，随后出现各种产前筛查操作，普及最深、最广泛的是多种血清和超声标记进行唐氏综合征筛查［2］，对高度疑似染色体异常的孕母进行介入性产前诊断，但存在增加流产、胎儿畸形的风险，尚未完全开展，在公共卫生的背景下过于昂贵，难以全面开展［3］。目前我国产前筛查最常见的是超声、孕母血清生化指标检测，通过观察超声软指标及孕母血清妊娠相关蛋白指标，评估胎儿染色体异常发生情况，通常要求受检对象孕周在20～24周进行［4，5］，现随着早孕期超声结构筛查迅猛发展，成为不可阻挡趋势，但超声诊断的特异性较低，还需结合其他相关检查。本研究旨在分析早孕期超声联合孕母血清学检查在产前筛查的诊断效能，为产前筛查诊断方法提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月1日～2017年1月1日于本院进行产前筛查的100例孕为研究对象，研究对象纳入标准如下：（1）孕妇均为单胎妊娠；（2）孕早期超声检查时要求孕周在11～13+6周，胎儿头臀长为45～84mm；（3）于我院建立档案，后续相关检查至分娩均在我院进行；（4）所有孕妇均了解此项研究，并签署相关知情同意书。排除既往精神系统疾病、明显妊娠合并症，及胎儿头臀长≥85mm，干扰本次研究者。在孕检前详细询问孕妇疾病史，包括身高、体重、文化水平、职业、受孕方式、生活习惯、月经周期、月经量、既往分娩方式、采样孕周等资料。孕妇年龄22～38岁，平均（28.6±5.4）岁，首次妊娠124例，既往人流史76例。

1.2 方法

1.2.1 超声检测测量胎儿颈项透明层（Nuchal translu-cency，NT）厚度、胎儿鼻骨（nasal bone，NB）、胎儿静脉导管血流频谱（ductus venosus，DV）及三尖瓣血流反流（tricuspid regurgitation，TR）等，使用美国GE公司生产的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头型号为RAB6-D/0B及RAB4-8-D/0B，经腹部超声探头频率为4～6MHz，经阴道超声探头频率为5～9MHz。受检对象取仰卧位，如感觉不适可采取左侧卧位，①NT测量于孕早期进行，头与臀间的测量线与超声束接近90°角，测量时，胎儿应处于自然姿势，既不屈曲也不会过度仰伸，测量要求及注意事项根据英国胎儿医学基金会制定的标准。在胎儿的正中矢状切面上，放大图像，在胎儿头部和上胸部占满整个屏幕，在透明袋最宽处测量，至少2次，取平均值，以NT≥2.5mm为颈项透明层过厚。②NB测量 取胎儿正中矢状切面图，图像放大，保证影像只包括胎儿头部及上胸占屏幕的2/3～3/4，分析鼻影像中的3条线，测量鼻骨大小，鼻骨＜2.5mm为鼻骨发育过小。③DV测量 在胎儿安静状态下，放大图像至屏幕清楚显示胎儿腹部与头部，在胎儿腹部仔细观察脐静脉并分析其分支。图像需显示胎儿静脉导管、脐静脉、主动脉以及胎儿的心脏，标尺放在血流较亮的区域，获取脉冲多普勒流速曲线图。DV图像呈三项波形，包括A波、S波、D波，以a波反向或消失为DV异常。④TR检测 在胎儿安静状态下获得心尖四腔心平面，先用彩色多普勒再用脉冲多普勒，取样跨越瓣膜放置，标尺垂直于三尖瓣，检测是否存在三尖瓣反流。当反流时相至少占收缩期一半，速度＞80cm/s。

1.2.2 联合筛查孕11～13+6周、14～20+6周抽取孕妇外周血5mL，立即分离血清送检，采用时间分辨免疫荧光分析法检测血清中的PAPP-A、β-hGG水平、AFP，酌情联合筛查21三体（15～20+6周进行）、18三体、开放性神经管畸形（ONTD）及其他畸形。具体分三步进行：

图1 酌情联合筛查示意图

将NT值和孕母血清检测指标PAPP-A、β-hGG输入计算机网络数据Multical软件中，根据孕妇年龄、孕周、激素水平以及体重等参数转化为该指标的中数倍值（MoM），计算21三体、18三体综合征和开放性神经管畸形风险（risk）概率。以＜0.42MoM为异常。其中21三体截断值为1：270，以≥270表示高风险，18三体的截断值为1：350，以≥350表示高风险；ONTD的截断值为1：250，≥250为高风险。

2 结果

2.1 超声诊断结果产前超声诊断胎儿结构畸形17例，结构畸形检出率为8.5%（17/200），共25处结构畸形。产前超声漏诊胎儿畸形结构及超声检出胎儿畸形时的孕周分布如下，以心血管结构畸形构成比最高（29.4%，5/17），其次颜面部（23.5%，4/17）。超声漏诊2例，经随访显示1例法洛四联症、1例主动脉缩窄漏诊。

表1 产前超声胎儿畸形结构分布

2.2 超声诊断与随访结果分析随访结果：早孕期超神诊断胎儿畸形4例，随访显示为3例，2例确诊，2例神经系统误诊，1例漏诊；孕中期诊断胎儿畸形10例，随访显示5例，确诊4例，1例唇裂误诊、1例漏诊；孕晚期超声诊断胎儿畸形3例，随访显示1例，确诊1例，2例误诊。

表2 超声诊断效能分析

2.3 孕母血清学联合超声筛查结果分析血清学筛查200例，初步共筛查出5例异常，孕妇均同意进行密切观察，1例胚胎停止发育进行清宫术，其余4例患者均同意进行孕14～20周+6期筛查，重新评估，暂不进行羊水穿刺、绒毛活检等检查。第二步共筛查119例孕母血清样本，筛查出高危孕妇11例，均决定进行B超引导下羊水穿刺，6例染色体异常，其中3例是初次筛查中评估为高危孕妇。低风险及羊水检查正常的孕妇继续追踪观察，在孕18～20周行胎儿系统超声检查，发现胎儿体表结构异常4例，随访结果显示2例，各筛查步骤的检出率如下图所示：

表3 各联合筛查步骤的检出率

2.4 超声及联合筛查的诊断效能分析超声显示共17例结构畸形，诊断胎儿畸形的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率依次为77.8%、94.8%、41.2%、98.9%、94.0%。联合检测的诊断效能依次是88.9%、97.9%、66.7%、99.5%、97.5%。

表4-1 超声诊断效能分析

表4-2 联合筛查的诊断效能分析

2.5 染色体异常的胎儿超声指标与血清学指标比较异常核型的胎儿NT明显高于正常核型，其血清PAPPA＜0.42MoM，但β-HCG＞0.42MoM。

表5 染色体异常的胎儿超声指标与血清学指标比较

2.6 正常核型的超声软指标分布情况正常软色体核型胎儿中有8例鼻骨缺失，10例显示三尖瓣反流，11例显示静脉导管a波倒置。但在后期超声检查中，显示3例静脉导管a波倒置，2例TR，2例鼻骨缺失。与孕母血清学联合检测后，显示12例染色体核型异常，包括5例21三体、3例18三体、2例13三体、1例二倍体和四倍体嵌合体、1例9号臂间倒位。染色体核型异常的胎儿超声软指标表现如下。

表6 染色体核型异常的胎儿超声软指标表现

3 讨论

出生缺陷是指出生就存在结构、功能异常，是导致孕妇流产、死产、新生儿死亡、儿童和成人残疾的重要原因［6］，部分出生缺陷是在出生数月，甚至数年才显示出来，不仅给家庭和社会带来沉重的负担，也是影响我国人口素质的社会问题［7］。目前我国在出生缺陷方面仍缺乏预防措施、治疗手段，因此把降低出生缺陷重点放在二级预防—产前筛查和产前诊断［8］。我国较为常见的产前筛查、诊断技术主要是超声、血清学、遗传学等检查的，超声因无辐射、经济、快速等原因已在产前筛查中普及，主要用于胎儿形态结构畸形的筛查，血清学及遗传学等检查是针对染色体异常的筛查［9-10］。产前超声检查能实时观察胎儿各部位及器官发育状况，清晰显示胎儿解剖系统，现随着超声影像学快速发展，医师通过观察超声软指标先筛查出高危人群，再在高危人群里进行介入性产前操作。

现产前超声检查技术及超声探头仪器的分辨率不断提高，加之孕早期胎儿的多个重要器官已发育［11］，因此早孕期进行超声检查成为产前筛查常见措施。笔者所在科总结了早孕期胎儿超声检查特点，发现孕早期，超声系统主要检测出脑膨出、无脑儿、唇腭裂、开放性脊柱裂、内脏反位、脐膨出、多指（趾）畸形等［12］，同时结合早孕期NT厚度、NB值及DV、TR等指标，进一步判断胎儿生长情况［13］。本研究以200例孕妇为研究对象，分析孕妇不同孕期超声检查结果，显示孕早期检测出4例结构畸形胎儿，孕中期10例，孕晚期3例，且主要分布在心血管系统、神经系统等，以孕早期、孕晚期诊断准确率高，在整个孕周中，诊断结构畸形准确率达94%，表明超声检测胎儿结构畸形方面具有重要指导意义。分析超声检查的漏诊情况，笔者认为与超声软指标有关，NT、NB是孕早期常用的超声软指标［14］，在后期发育中，可能存在数值更改、检测困难，同时，孕早期胎儿的脏器尚未完全发育成熟［15］，其生长是一个动态的生理过程，部分畸形为一过性表现［16］，例如本研究中孕早期1例检测颜面部畸形（水肿），但在后期超声诊断的中未见明显异常，在胎儿出生后水肿逐渐消失，因此孕期单独使用超声检测并不能作为产前筛查的标准。另外，笔者还发现染色体核型异常的胎儿常见的是21三体，其NT值高，且5例胎儿均存在异常NT、NB，提示临床，21三体的染色体核型与NT、NB有一定联系。国外一项针对英格兰三个产科的前三个月联合测试的21、18和13三体综合征的前瞻性筛查研究显示，在108 982例单胎妊娠的研究人群中，与全脑病相关的最常见的染色体异常是13三体，其中脐膨出和巨膀胱是18三体，而NT增加是21三体［17］，充实本次研究结果。因介入性操作具有创伤性，笔者所在科认为在没有充足证据的情况下，仅针对高危孕妇实施介入性操作是可行的，对不愿意接受介入性操作的孕妇，需严密观察超声情况。不同孕周的超声图并不一致，在进行产前筛查时还需注意此点。

孕母血清学检查由英国胎儿基金会建议，在妊娠11～13周+6进行孕妇年龄、血清学指标联合超声NT检查的产前筛查模式，可以降低假阳性，提高检出率，是一种较为理想的筛查模式［18］，且不会因造成流产、感染等风险，亦不会增加检查费用。21三体综合征发病普遍，一直是各国医学工作者关注热点，众多国内外研究发现［19-20］，在检测出怀有21三体综合征的孕妇中，其血清AFP浓度下降，HCG浓度升高，PAPP-A作为妊娠期母体血浆中逐渐增加的高分子糖蛋白，能够保护胎儿免遭排斥，促进凝血功能，对受精卵着床、早期胚胎发育、妊娠维持、胎儿胎盘生长等具有重要作用［21］，结合我国国情［22］，笔者所在科开展“酌情联合筛查模式”，分析AFP、β-hGG、PAPP-A等学血清学指标变化情况，并联合超声检测，筛查高危人群。结果显示，联合检测初步共筛查出5例异常，第二步共筛查6例染色体异常，在孕18～20周行胎儿系统超声检查，发现胎儿体表结构异常4例，合计检出率为66.7%，但灵敏度、特异度、准确率高于超声检测系统，说明联合检测的精准性。笔者还发现，异常核型的胎儿清PAPP-A＜0.42MoM，但β-HCG＞0.42MoM，初步诊断中，PAPP-A的检出率高达80.0%，因此笔者认为，PAPP-A是孕母血清学检查中的一个重要观察指标，孕早期检测中，医师不可忽略其数值的变化。

总之，超声可用于不同孕周的胎儿结构畸形筛查中，但超声联合孕母血清学进行产前筛查需注意孕周、产妇知情同意、假阳性等情况，联合检测虽有效判断胎儿结构及染色体核异常情况，但对高危孕妇仍需采取介入性操作，避免假阳性。本研究虽取得一定程度，但仍有不足之处，未充分分析不同超声软指标与血清学指标及胎儿结构畸形之间的联系，今后的研究中，还需扩大样本，并延长随访期限，获取更多客观、有效的数据。