乳腺癌患者腋淋巴结转移临床病理特征及其预后影响因素分析

包振丽，叶佩娟，汤 玲

（上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科，上海 201203）

乳腺癌是常见女性恶性肿瘤之一，发病率逐年增高，且呈年轻化趋势。腋淋巴结（axillary lymph node，ALN）状态是治疗方案制定的重要依据，且与乳腺癌患者预后密切相关［1］。ALN转移在乳腺癌患者中发生率约为40%，其可增加复发风险，使病死率增高［2］。明确影响患者预后的因素，有助于制定个体化治疗方案，提高生存率，延长患者生存期。本研究对286例ALN阳性的乳腺患者临床资料予以回顾性分析，旨在通过总结患者临床病理特征，并筛选影响患者预后的相关因素，以期为改善患者预后提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象对象来源于2010年3月～2012年12月我院收治的ALN阳性的乳腺癌患者286例。纳入标准：（1）均为女性；（2）均行乳腺癌根治性手术，经病理明确诊断为浸润性导管癌，并证实ALN阳性；（3）术前均未接受任何抗肿瘤治疗，术后按照诊疗规范接受综合治疗；（4）均有完整临床资料及随访资料。排除标准：（1）既往有恶性肿瘤病史者；（2）有其他重度疾病者。

1.2 方法收集286例患者临床病理指标，主要有发病年龄、肿瘤最大径、组织学分级、脉管癌栓情况、转移性ALN数目、淋巴结转移率（LNR）、雌激素受体（ER）状态、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER-2）状态等，并统计化疗周期、辅助内分泌治疗情况。其中组织学分级采用改良Bloom-Richardson分级系统；LNR指转移ALN与清扫淋巴结总数目之比；ER、PR、HER-2状态均通过手术标本行SP免疫组化法进行判断：ER、PR均以细胞核可见棕黄色颗粒为阳性染色，将＞1%阳性细胞数判定为阳性表达；HER-2以细胞膜可见棕黄色颗粒为阳性染色，将＞10%阳性细胞数判定为阳性表达。

自手术之日起，采用门诊、电话两种方式对患者予以随访，了解患者复发及生存情况。随访截止时间为2017年12月31日或患者死亡。

1.3 统计学方法用SPSS 21.0软件。应用Kaplan-Meier法及Log-rank检验进行预后单因素分析；应用Cox比例模型进行预后的多因素分析；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 临床病理特征286例患者，确诊时年龄24～72岁，中位年龄51岁；肿瘤最大径＜2cm者71例（24.83%），≥2cm者215例（75.17%）；组织学分级为1～2级者229例（80.07%），3级57例（19.93%）；脉管癌栓为阳性者265例（92.66%），阳性者21例（7.34%）；转移性ALN数目1～3个155例（54.20%），＞3个131例（45.80%）；ER阳性者204例（71.33%），阴性者82例（28.67%）；PR阳性者201例（70.28%），阴性者85例（29.72%）；HER-2阴性者222例（77.62%），阳性者64例（22.38%）。

2.2 总体生存状况286例患者随访47～136个月，中位随访时间为69个月。全组5年无病生存率为83.57%，5年总生存率为89.16%。

2.3 影响ALN阳性的乳腺癌患者5年无病生存率的因素分析单因素分析显示，年龄≤40、组织学分级为3级、转移性ALN数目＞3个、LNR≥0.25患者5年无病生存率均分别明显低于相对的年龄＞40岁、组织学分级为1～2级、转移性ALN数目为1～3个、LNR＜0.25的患者（P均＜0.05）；而肿瘤最大径、脉管癌栓、ER状态、PR状态、HER-2状态、化疗周期、有无内分泌治疗与5年无病生存率无关（P均＞0.05）。多因素分析显示，年龄≤40岁、转移性ALN数目＞3个、LNR≥0.25是ALN阳性的乳腺癌患者5年无病生存的独立危险因素（P＜0.05），见表1。

表1 影响ALN阳性的乳腺癌患者5年无病生存率的因素分析

2.4 影响ALN阳性的乳腺癌患者5年总生存率的因素分析单因素分析显示，年龄≤40岁、组织学分级为3级、转移性ALN数目＞3个、LNR≥0.25、ER阴性、PR阴性的患者5年总生存率均分别明显低于相对的年龄＞40岁、组织学分级为1～2级、转移性ALN数目为1～3个、LNR＜0.25、ER阳性、PR阳性的患者（P均＜0.05）；而肿瘤最大径、脉管癌栓、HER-2状态、化疗周期、有无辅助内分泌治疗与患者5年总生存率无关（P均＞0.05）。多因素分析显示，年龄≤40岁、转移性ALN数目＞3个、LNR≥0.25、ER阴性、PR阴性均为ALN阳性的乳腺癌患者5年总生存的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响ALN阳性的乳腺癌患者5年总生存率的因素分析

3 讨论

国内有报道［3］显示，乳腺癌发病平均年龄＞50岁，本研究全组患者中位年龄为51岁，与其接近。随着近年分子生物学的快速发展，ER、PR等成为乳腺癌诊治及预后判断的重要生物标志物。本研究中，乳腺癌组织ER、PR阳性率分别为71.33%、70.28%，高于原庆会等［4］报道，可能与研究对象不同有关。ALN阳性的乳腺癌患者预后更差，了解其临床病理特征并分析其预后的关系，指导治疗及随访，对提高患者生存率大有裨益。本研究发现，年龄≤40岁、转移性ALN数目＞3个、LNR≥0.25、ER阴性、PR阴性均为ALN阳性的乳腺癌患者预后的独立危险因素。

本研究中，年龄≤40岁是ALN阳性的乳腺癌患者复发、转移的独立危险因素，与Goncalves 等［5］报道相符。鉴于亚洲地区相比于欧美年轻乳腺癌发病率要高，故发病年龄对乳腺癌患者预后的影响应引起关注。研究证实，在乳腺癌常见分子分型中，Luminal A 分型有较好疗效，basal-like型与HER-2过表达型往往预后较差［6］。而年龄乳腺癌患者以Luminal A 型为主，或许可作为其预后差的解释之一［7］。还有研究认为，年轻乳腺癌患者易出现p53、BRCA2基因突变，这也可能与其不良预后存在关联［8］。

ALN状态与乳腺癌预后的关系不言而喻。研究提示，肿瘤体积相当情况下，转移性ALN数目越多，乳腺癌患者预后越差，每增加1个转移ALN，将使死亡风险提高6%［9］。本研究显示，转移性ALN数目＞3个为ALN阳性乳腺癌患者预后的独立危险因素，这与王昊天等［10］报道类似。目前临床普遍应用TNM分期进行淋巴结病理分期，其是根据转移ALN数目进行分期，没有对清扫淋巴结数加以考虑，其准确性存在争议。LNR结合了转移淋巴结数与清扫淋巴结数，能够更为准确地评估ALN病理分期，为临床治疗及预后判断提供更好指导［11］。已有研究表明，相比于转移ALN数目，LNR在乳腺癌预后评估上具有优势［12］。本研究显示，LNR为ALN阳性的乳腺癌患者预后的独立危险因素，与Kim等［13］报道一致。

分子标志物与乳腺癌预后的关系是研究的热点。白焕焕等［14］研究表明，ER、PR状态与乳腺癌患者预后有关。吴晖等［15］发现，ER、PR低表达是乳腺癌患者术后复发的危险因素。本研究显示，ER阴性、PR阴性均为ALN阳性的乳腺癌患者5年总生存的危险因素。ER、PR阴性肿瘤，常具有较高恶性程度，易发生内在转移，引起复发、死亡［16］。有研究认为，ER能够降低肿瘤侵袭性，其可能通过增加乳腺癌细胞间桥粒、提高细胞间黏附，从而对肿瘤扩散起到抑制作用［17］。但也有报道显示，ER、PR状态与乳腺癌远处转移、总生存均无关［18］。不同研究存在差异可能与纳入对象、样本量不同等有关。

综上所述，发病年龄、转移性ALN数目、ALN、ER及PR状态均与ALN阳性的乳腺癌患者复发、转移有关，对于这类患者，临床应加以重视，完善治疗及随访。