胸椎连续多节段骨巨细胞瘤1例

王开敏，宋显吉，刘昊川，汤津池，叶仲夺，武云涛，朱庆三

(吉林大学中日联谊 骨科，吉林 长春130033)

骨巨细胞瘤(GCTB)约占所有骨肿瘤的5%[1-3]，主要发生在四肢长骨的干骺端，是最常见的原发性骨肿瘤之一。脊柱中发生的GCTB很少见，占脊柱肿瘤的1.4%-9.4%[4-6]。脊柱巨细胞瘤临床常见于骶尾骨，其次是腰椎，胸椎和颈椎。现将我院诊治的胸椎连续多节段GCTB 1例报道如下。

1 临床资料

患者男性，22岁，于2018年4月23日因“胸背部疼痛4个月,加重2个月伴双下肢无力活动受限”为主诉入院，患者入院前4个月无明显诱因出现胸背部疼痛，平卧翻身时可诱发疼痛，当地医院胸椎CT：第9胸椎椎体占位。遂就诊于我院。查体：脊椎生理曲度改变，感觉平面处于脐水平，双下肢诸肌肌力II级。双下肢肌张力增高，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，髌阵挛、踝阵挛阳性，双侧Babinski征阳性。胸椎CT:胸9椎体楔形变扁，胸8-10及胸9右侧附件区可见斑片状软组织密度影，边界不清(图1)。胸椎MR及增强：胸9椎体形态不规则变扁，胸8椎体下缘及胸10椎体上半部分，可见斑片状骨质破坏；胸8-10及胸9椎体右侧附件信号不均，呈不均匀略长T1、混杂T2信号影，边界不清，脂肪抑脂像呈稍高信号；增强扫描呈明显强化(图2)。全身骨显像结合SPECT/CT：胸椎8-10及右侧第9、10后肋骨盐代谢异常，可见骨质破坏及软组织密度影，考虑为良性改变所致可能性大。在CT引导下胸9椎体肿物穿刺病理回报：镜下可见巨细胞病变。

图1 胸9椎体楔形变扁，胸8-10及胸9右侧附件区可见斑片状软组织密度影，边界不清。胸9右侧附件区可见斑片状软组织密度影，边界不清。

图2 胸9椎体形态不规则变扁，胸8椎体下缘及胸10椎体上半部分，可见斑片状骨质破坏；脂肪抑脂像呈稍高信号；增强扫面呈明显强化。

患者病史短且病情发展较快，疼痛进行性加重，双下肢无力及活动障碍严重影响生活，经全科会诊后拟行后入路胸椎肿瘤切除椎管减压植骨融合内固定术，待术前相关检查及准备工作完善后，与2018年4月30日在全麻下行手术。切除的病变椎体及肿瘤组织送检快送病理(镜下见：多核巨细胞)。手术及病理所见：肿瘤主要位于胸8椎体下缘、胸9椎体及附件和胸10椎体上半部分。肿瘤椎体大小约5.7 cm×3.8 cm，椎体前部光滑完整，后部椎体内空虚，骨质灰白蜂窝状。髓核灰白，未见侵及，软组织呈暗紫色、质软(图3)。镜下可见：大量多核巨细胞，局灶核分裂像约20个/10HPF(图4)。免疫组化：Ki-67(+20%);P63(+)。病理诊断：胸椎骨巨细胞瘤。术后给予营养神经、脱水、预防感染等药物治疗，并指导患者四肢功能锻炼，预防肌萎缩及血栓，复查胸椎X线见内固定物位置良好，胸椎CT确认病变椎体及附件完整切除，遂指导并帮助患者佩戴护具功能锻炼，术后7天患者躯体感觉减退症状逐渐消失，双下肢肌力较术前恢复为Ⅲ+级。

2 讨论

骨巨细胞瘤来源尚不明确，目前认为可能来源于骨内不成骨的间充质组织，又称破骨细胞瘤、棕色瘤等，好发于20-40岁成年人，女性稍多于男性[7]。病变通常发生在单个椎体中，常侵犯附件，很少单独发生于附件，多椎体病变少有报道。脊椎GCTB与四肢GCTB表现不同，脊柱GCTB发病较为隐匿，且位于颈胸腰骶不同位置及单节段或多节段的脊柱GCTB的临床表现及症状差异较大。脊柱GCTB常伴有一些不太常见的症状，如不明显的肿块、加重性疼痛、不典型神经功能障碍(大小便障碍、感觉减退、四肢不全瘫)。

图3 肿瘤主要位于胸8椎体下缘、胸9椎体及附件和胸10椎体上半部分。肿瘤椎体大小约5.7 cm×3.8 cm，椎体前部光滑完整，后部椎体内空虚，骨质灰白蜂窝状。髓核灰白，未见侵及，软组织呈暗紫色、质软。

图4 镜下可见：大量多核巨细胞，局灶核分裂像约20个/10HPF。

本例患者的主要症状是病变部位的压痛，并且最初的疼痛是间歇性，休息缓解，随病情加重疼痛为持续性，此时可有远处肿瘤转移[8,9]，由于肿瘤破坏并侵蚀椎体及附件可引起脊髓及神经根受到刺激或压迫，四肢可出现疼痛、神经系统一系列症状(感觉减退、麻木、肌力下降、大小便障碍)[10]。

X线检查由于脊柱结构较为复杂，X线显示往往不典型、比较隐蔽。可显示膨胀性、溶骨性骨质破坏和薄骨壳。肥皂泡样变化不明显，周围没有硬化的边缘及骨膜反应。因此X线易误诊。

CT检查可清晰显示肿瘤的侵袭范围，可明确显示椎体及附件呈溶骨性、偏心性和膨胀性改变，并伴有椎体旁软组织肿块形成，骨破坏区内可见有粗细不一、数量不等的骨嵴，形成多房性的“肥皂泡”样外观，此表现可为诊断GCTB提供依据。它也可以是均匀圆形或卵圆形溶骨腔[11]，本文为蜂窝状溶骨腔。其内无钙化，大多数肿瘤没有硬化边缘和骨膜反应，有时肿瘤内有囊腔。病灶发展较大时累及相邻的多个椎体及附件、邻近的肋骨等，向后方可压迫脊髓及神经，增强后呈均匀强化。

MRI检查可以更加清楚的显示肿瘤的位置、侵犯的范围、脊髓压迫程度和周围组织的关系。T1W1是低/中等信号，肿瘤组织富含血液供应，出血时T1为高信号。T2W1是高信号，内部骨嵴则为低信号，出血和囊性变是混杂信号。由于骨巨细胞瘤中含有含铁血黄素和胶原蛋白含纤维成分，因此在T2W1上与脊髓信号相似可呈中等信号，这对鉴别诊断有意义[12]。肿瘤可出现侵袭椎间盘，间盘可失去正常形态或消失，此时T2W1上出现椎间盘内点状高信号。本文胸椎连续多节段GCTB间盘信号未见异常变化，提示肿瘤非越界性侵袭，可能为连续多节段同时发病。

放射性核素骨扫描或PET/CT检查主要用于确定全身骨骼的累及情况，由于对骨转移瘤敏感性和特异性较高，它可用于骨转移瘤的临床诊断，对多中心脊柱GCTB的诊断具有一定意义，但不作为首选。

综上所述，脊柱GCTB在临床中少见，脊柱GCTB因其解剖位置及结构的特殊性常具有病情较重、诊断较为复杂、早期诊断困难容易漏诊、误诊等特点。在诊断时我们可以从脊柱GCTB的CT和MR等影像学上的一些提示做出初步诊断。