2型糖尿病肾病患者不同干预方式对尿白蛋白排泄率、血糖水平及生活质量的影响

王丽华，张春环，巴婧翀，刘文芝*

(1.大连市中心医院，辽宁 大连116033；2.大连医科大学附属第二医院)

糖尿病(DM)作为严重威胁中老年人生活质量的一种慢性疾病，其中2型糖尿病(T2DM)约占所有DM患者85%[1]。糖尿病肾病(DN)为T2DM的严重慢性微血管病变，以尿白蛋白排泄率高为主要表现[2]，提高其管理水平是目前研究重点。在慢性病管理中，诊疗依从性为保证疾病治疗、护理措施得以实施的重要条件，而DN患者因各种原因导致其在接受血液透析诊疗期间依从性差，不仅影响其透析质量，也降低患者生活质量[3-6]。本文主要分析契约式就诊管理对DN患者尿白蛋白排泄率、血糖水平及生活质量等的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年7月至2018年8月我院符合纳入标准的200例DN患者临床资料。纳入标准：(1)满足《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]、美国肾脏病基金会制定的慢性肾脏病及透析临床实践指南(K/DOQI)[8]中相关诊断标准，DN分期1-3期；(2)均为居住在本地的常住居民，且有小学以上文化程度，具备一定沟通交流能力；(3)均愿意配合完成随访管理，且随访资料完整，可供分析。排除标准：(1)合并糖尿病其他慢性并发症或酮症酸中毒、高渗性昏迷者；(2)合并心脑血管意外、严重肝肾功能不全者；(3)有酗酒、滥用药物史或精神性疾病患者；(4)存在可能不依从或失访情况者。依据患者自愿签约原则，将DN患者分为观察组(n=110，与家庭医生签约)、对照组(n=90，未签约家庭医生)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

观察组签订契约式管理协议，内容包括必要的社区义诊、固定的诊室就诊、健康教育、个人自我管理、家庭管理、定期追踪随访等。(1)签约协议管理：由肾内科医生、责任护士、患者家属及研究者组成契约管理干预小组，依据情况，结合肾内科特色，共同协商制定出院后干预方案，商讨具体措施，签订协议，签订协议之前告诉患者做与不做的结果，而非命令式强迫其执行；(2)就诊管理：在签约并征得患者同意后，每次全科门诊挂号就诊系统直接引导患者预约固定签约医生的诊室，家庭医生依据患者情况，制定个性化诊疗计划，提供慢性病药物治疗、一对一健康教育、生活方式指导，同时提供双向转诊、必要的上门服务、定期追踪随访等慢性病健康管理；(3)疾病管理：协议管理重点内容包括建立个人健康电子档案、制定膳食表格，每日监测血压、尿量等，签约医生或护士定期进行电话随访，家庭访视，并指导其饮食、用药和运动，同时依托信息化技术建立智能化家庭医生服务模式，基于专病管理指南及专家资源构建针对T2DM伴DN的知识库，设置相应健康评估提醒功能，智能化辅助患者识别潜在危险因素，也提高家庭医生服务效率，经家庭医生工作站等信息服务系统为患者提供随访管理功能及转诊功能等；(4)患者个人自我管理：在肾内科医护人员协助下，由家庭医生指导个体参与一些有治疗性活动、预防性活动，包括自我情绪疏导，积极参加社区举办的同伴支持小组活动、糖尿病健身项目、专业营养师讲座、慢性病自我管理课程或“肾友会”，记录生活日志及个人健康档案，患者依据治疗方案及时与签约家庭医生沟通；(5)家属协助管理：将家属协助管理内容写进签约协议中，指示其配合家庭医生的诊疗，如依据患者饮食习惯及饮食内容、液体摄入量，结合患者病情、各项生化指标制定合理饮食计划，家属帮助患者学会自我调节饮食，合理限制钠、热量的摄入量。连续干预随访12个月。

对照组采取非签约门诊自由就诊模式，不固定诊室及家庭医生，门诊随机随访，依据原有公共卫生服务科慢性病随访管理方法进行随访，如建立电子档案并进行管理，随访内容包括遵医嘱用药、自由来门诊就诊，记录其饮食、运动、血糖自我监测结果等。连续干预随访12个月。

1.3 观察指标

(1)采用贝克曼LX20全自动生化分析仪测定两组干预3个月、6个月、12个月营养指标，包括尿白蛋白排泄率、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TF)；(2)记录患者随访期间血糖[空腹血糖(FBP)、糖化血红蛋白(HbA1c)]水平变化，糖尿病控制标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]；(3)参照Deborah的糖尿病自我管理量表，自拟糖尿病管理评分表，包括糖尿病知识、遵医行为、血糖控制、饮食管理、药物管理、运动管理6个方面，分析两组糖尿病管理水平，该表单项最高分为7分，满分42分，得分越高糖尿病管理水平越高；(4)均采用德国Fresenius 4008S透析机、Rexeed-15L透析器、碳酸氢盐无糖透析液进行血液透析，每周透析3次，透析时间为4 h/次，记录两组血液透析治疗依从性，依从性判断：严格按照契约协议中商定至门诊完成透析次数≥总次数的80%为依从性好，<80%次数为依从性不好，透析期间出现低血糖的判断标准：末梢血糖测量值≤3.9 mmol/L，若出现低血糖则静注50%葡萄糖溶液50 ml，积极配合医生落实相应治疗；(5)采用糖尿病患者生活质量特异性量表(DSQL)评估两组干预结束后生活质量，该表含生理、心理、社会支持、疾病治疗4个维度，共24个条目，每个条目计1-5 分，总分为各条目之和，得分越低生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组营养指标比较

观察组干预3个月、6个月、12个月尿白蛋白排泄率低于对照组，而Hb、TF水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 两组血糖控制水平比较

观察组干预12个月FBP、HbA1c水平较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组干预前、干预3个月、6个月FBP、HbA1c水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组血糖控制水平比较

2.3 两组糖尿病管理水平比较

观察组干预结束糖尿病知识、遵医行为、血糖控制、饮食管理、药物管理、运动管理评分及总分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组糖尿病管理水平比较分)

2.4 两组血液透析治疗情况比较

观察组干预后血液透析治疗依从性高于对照组(P<0.05)，透析期间低血糖发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

2.5 两组生活质量比较

干预结束，观察组生活质量各维度评分及总分低于对照组(P<0.05)。见表6。

表5 两组血液透析治疗情况比较[n(%)]

表6 两组生活质量比较分)

3 讨论

DM为一种常见慢性代谢性疾病，给患者家庭与社会带来了严重负担，其中T2DM较常见[9]。T2DM患者常伴发DN，调查[10]显示，上海市某社区管理的T2DM患者DN发生率达43.4%，而多数患者对本病知晓率低，建议在今后社区管理干预中定期筛查早发现DN，并加强其血糖管理。虽然DN管理质量水平在持续改进[11,12]，但多数收效甚微，而家庭医生契约式服务是通过以社区卫生服务中心为平台，家庭医生为核心，服务承诺约定为基础的基本卫生服务保障制度，目前已有50多个国家开展家庭医生契约服务，取得了成功运用经验，并逐渐在多学科初级卫生保健中尝试推广，甚至运用至肺移植等非社区常见病健康管理中[13,14]。

DN患者常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳，能量摄入减少，此外因胰岛素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成减弱，在接受血液透析后更容易加重营养不良，血中Hb、TF减少，而肾功能损伤也使尿白蛋白排泄率增加[15]。本研究显示，观察组干预3个月、6个月、12个月尿白蛋白排泄率低于对照组，而Hb、TF水平高于对照组，表明契约式就诊管理可明显改善DN患者营养状况[16]。

血糖控制是DN患者管理的重点内容，本研究观察组经契约式就诊管理12个月，干预后FBP、HbA1c水平均较干预前有所改善，且观察组干预12个月FBP、HbA1c水平低于对照组，这与姬云涛等[17]的研究结果一致，表明该管理模式有利于较好控制DN患者血糖水平。

观察组干预结束糖尿病知识、遵医行为、血糖控制、饮食管理、药物管理、运动管理评分及总分均高于对照组，而其血液透析治疗依从性高于对照组，这与方惠等[18]报道的契约式管理可提高妊娠期糖尿病患者疾病获益感的结论一致。此外家庭医生指导个体参与一些有治疗性活动、预防性活动，患者经不断学习，强化患者正确的方法[19]，也利于减少治疗相关并发症，这是观察组透析期间低血糖发生率低于对照组的原因。观察组生活质量各维度评分及总分低于对照组，与蔡利强等[20]的研究结果相似，表明契约式就诊管理有助于提高DN患者生活质量。

综上所述，契约式就诊管理有助于改善T2DM合并DN患者营养指标，血糖控制理想，且促进其养成健康行为，提高患者治疗依从性、生活质量。