剖宫产瘢痕妊娠宫腔镜摘除术中大出血的危险因素分析及风险预测模型建立

潘晓萌，曹锐

大连市妇幼保健院，辽宁大连116000

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口部位的一种特殊类型异位妊娠，属于剖宫产远期并发症之一。近年来，随着国家二孩政策放开和剖宫产指征放宽，临床剖宫产率不断升高，CSP的发生率亦不断上升，占所有异位妊娠的6.1%[1]。CSP病情凶险，如果不能及早诊断和恰当处理，有可能发生致命性出血、子宫破裂等严重并发症，甚至危及生命[2]。目前，国内外对CSP的治疗方法有多种，尚未形成统一的诊疗规范。宫腔镜摘除术是临床治疗CSP的常用手段之一，但术中大出血的风险较高[3]。因此，早期识别CSP宫腔镜摘除术中大出血的危险因素并制定针对性的干预措施，对改善患者预后具有重要意义[4]。为此，本研究探讨了CSP宫腔镜摘除术中大出血的危险因素并建立其风险预测模型。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年4月～2018年12月在大连市妇幼保健院行宫腔镜摘除术的CSP患者120例。所有患者符合《高危妊娠临床指南》中关于CSP的诊断标准[5]。纳入标准：①符合CSP诊断；②首次发病；③无法行负压吸宫术；④接受宫腔镜摘除术；⑤凝血功能正常。排除标准：①存在宫腔镜手术禁忌证者；②凝血功能异常者；③合并出血倾向疾病者；④术中使用除缩宫素外的其他宫缩药物者；⑤妊娠包块破裂者；⑥因各种原因无法完成手术者。患者年龄(28.73±2.34)岁，距离末次剖宫产时间(5.25±1.89)年，孕次(3.25±1.86)次，停经时间(53.16±2.85)d，子宫瘢痕厚度(3.99±1.48)mm，妊娠包块下缘距离宫颈外口长度(4.16±0.96)cm。本研究经大连市妇幼保健院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 研究方法 根据治疗方案不同，将患者分为校模组和建模组，每组60例。校模组行子宫动脉栓塞术，建模组行宫腔镜摘除术。根据术前是否给予甲氨蝶呤化疗，将患者分为高危者(术前甲氨蝶呤化疗)和低危者(术前不予甲氨蝶呤化疗)。其中，建模组高危者35例、低危者25例，校模组高危者36例、低危者24例。

收集所有患者年龄、距离末次剖宫产时间、孕次、产次、停经时间、术前β-hCG、病灶最大直径、病灶前壁肌层厚度、早孕期阴道流血、超声分型(孕囊型、包块型)、胎血管搏动情况。采用多因素Logistic回归模型分析两组CSP宫腔镜摘除术中大出血的危险因素并建立风险预测模型，通过受试者工作特征(ROC)曲线评估两组风险预测模型预测CSP宫腔镜摘除术中大出血的效能。

2 结果

2.1 建模组高危者与低危者临床资料比较 见表1、2。

表1 建模组高危者与低危者计量资料比较

研究对象n停经时间(d)病灶最大直径(mm)病灶前壁肌层厚度(mm)术前β-hCG(mIU/L)高危者3553.42±2.91∗37.26±1.03∗2.11±0.32∗42.09±1.62∗低危者2561.90±2.3423.06±0.863.21±0.6383.89±1.03

注：与低危者比较，*P<0.05。

表2 建模组高危者与低危者计数资料比较(例)

注：与低危者比较，*P<0.05。

2.2 建模组宫腔镜摘除术中大出血的危险因素分析 将上述单因素分析中有统计学差异的指标纳入Logistic回归模型，结果发现，年龄(<30岁赋值为0，≥30岁赋值为1)、距离末次剖宫产时间(≤4年赋值为0，>4年赋值为1)、停经时间(≤60 d赋值为0，>60 d赋值为1)、病灶最大直径(≤30 mm赋值为0，>30 mm赋值为1)、病灶前壁肌层厚度(≤3 mm赋值为0，>3 mm赋值为1)、术前β-hCG(≤40 mIU/L赋值为0，>40 mIU/L赋值为1)、早孕期阴道流血(无赋值为0，有赋值为1)、超声包块型(无赋值为0，有赋值为1)、胎血管搏动(无赋值为0，有赋值为1)为建模组CSP宫腔镜摘除术中大出血的独立危险因素，其风险预测模型为Y=0.265X1+0.332X2+0.441X3+0.552X4+0.564X5+0.771X6+0.771X7+0.671X8+0.571X9(X1为年龄，X2为停经时间，X3为术前β-hCG，X4为病灶最大直径，X5为超声包块型，X6为胎血管搏动，X7为距离末次剖宫产时间，X8为病灶前壁肌层厚度，X9为早孕期阴道流血)。具体见表3。

表3 建模组宫腔镜摘除术中大出血危险因素的Logistic回归分析结果

2.3 校模组高危者与低危者临床资料比较 见表4、5。

表4 校模组高危者与低危者计量资料比较

研究对象n停经时间(d)病灶最大直径(mm)病灶前壁肌层厚度(mm)术前β-hCG(mIU/L)高危者3655.63±2.32∗43.26±1.56∗3.17±0.3239.11±1.53∗低危者2470.34±2.4422.56±0.873.09±0.1159.76±1.09

注：与低危者比较，*P<0.05。

表5 校模组高危者与低危者计数资料比较(例)

注：与低危者比较，*P<0.05。

2.4 校模组宫腔镜摘除术中大出血的危险因素分析 将上述单因素分析中有统计学差异的指标纳入Logistic回归模型，在3∂原则下，对模型组异常值清洗校正，发现年龄、停经时间、病灶最大直径、术前β-hCG、超声包块型、胎血管搏动为校模组CSP宫腔镜摘除术中大出血的独立危险因素，其风险预测模型为Y=0.331X1+0.303X2+0.412X3+0.549X4+0.572X5+0.779X6(X1为年龄，X2为停经时间，X3为术前β-hCG，X4为病灶最大直径，X5为超声包块型，X6为胎血管搏动)。具体见表6。

表6 校模组宫腔镜摘除术中大出血危险因素的Logistic回归分析结果

2.5 两组风险预测模型预测CSP宫腔镜摘除术中大出血的效能比较 ROC曲线分析显示，模型组与校模组风险预测模型预测CSP宫腔镜摘除术中大出血的曲线下面积分别为0.701(95%CI：0.209～1.044)、0.687(95%CI：0.221～1.023)。两组风险预测模型预测CSP宫腔镜摘除术中大出血的曲线下面积比较P>0.05。见图1。

图1 建模组与校模组风险预测模型预测CSP宫腔镜摘除术中大出血的ROC曲线

3 讨论

CSP是指有过剖宫产史的女性，再次妊娠时孕囊在既往剖宫产瘢痕处着床，常导致阴道大量流血，晚期甚至能够引起子宫破裂，是剖宫产术后严重的远期并发症之一[6]。近年来，随着国家二孩政策放开和剖宫产指征放宽，临床剖宫产率不断升高，CSP的发生率亦不断上升。机械性因素被认为是诱发CSP的最可能因素[7，8]。剖宫产可导致内膜基底层损伤，肌层的连续性中断，形成与宫腔相通的非生理性通道或裂隙，再次妊娠时，受精卵穿透瘢痕组织侵入子宫肌层，形成瘢痕妊娠[9]。CSP病情凶险，如果不能及早诊断和恰当处理，有可能发生致命性出血、子宫破裂等严重并发症，甚至危及生命[2]。国内外关于CSP的治疗方法有多种，尚未形成统一的诊疗规范。宫腔镜摘除术是临床治疗CSP的常用手段之一，但术中易出现大出血，甚至需要切除子宫，使患者丧失生育能力[10]。有研究认为，在CSP形成过程中，滋养细胞侵入子宫肌层，易形成动静脉瘘包块，随着妊娠时间延长，滋养细胞侵入深度增加，甚至到达邻近器官[11～13]。CSP宫腔镜摘除术中处理不当，极易出现大出血。CSP病灶直径不仅是选择治疗方案需要考虑的因素之一，还是预测宫腔镜摘除术中大出血的重要因素。有研究报道，CSP病灶直径越大，手术过程中出现大出血的风险越高[14]。因此，早期识别这些危险因素并制定针对性的干预措施，对预防CSP宫腔镜摘除术中大出血具有重要意义。

本研究以行宫腔镜摘除术作为建模组，以行子宫动脉栓塞术作为校模组，根据术前是否应用甲氨蝶呤化疗，将患者分为高危者和低危者，分析CSP宫腔镜摘除术中大出血的危险因素，并建立其风险预测模型。结果发现，建模组高危者年龄、距离末次剖宫产时间、病灶最大直径、早孕期阴道流血比例、超声孕囊型比例均高于低危者，停经时间、病灶前壁肌层厚度、术前β-hCG、超声包块型比例、胎血管搏动比例均低于低危者；将上述有统计学差异的指标纳入Logistic回归模型，结果发现年龄、距离末次剖宫产时间、停经时间、术前β-hCG、病灶最大直径、病灶前壁肌层厚度、早孕期阴道流血、超声包块型、胎血管搏动均为建模组CSP宫腔镜摘除术中大出血的独立危险因素，其风险预测模型为Y=0.265X1+0.332X2+0.441X3+0.552X4+0.564X5+0.771X6+0.771X7+0.671X8+0.571X9。但建模组在治疗过程中，有可能因治疗时机的不确定性产生一定偏倚。在3∂原则下，对异常数据进行清洗校正，结果发现校模组高危者年龄、病灶最大直径、超声孕囊型比例均高于低危者，停经时间、术前β-hCG、超声包块型比例、胎血管搏动比例均低于低危者；将上述有统计学差异的指标纳入Logistic回归模型，结果发现年龄、停经时间、术前β-hCG、病灶最大直径、超声包块型、胎血管搏动为校模组CSP宫腔镜摘除术中大出血的独立危险因素，其风险预测模型为Y=0.331X1+0.303X2+0.412X3+0.549X4+0.572X5+0.779X6。年龄、停经时间、病灶最大直径、术前β-hCG、超声包块型、胎血管搏动为CSP宫腔镜摘除术中大出血的独立危险因素。进一步采用ROC曲线评估了校模组和建模组风险预测模型预测CSP宫腔镜摘除术中大出血的效能，结果发现两组风险预测模型预测CSP宫腔镜摘除术中大出血的ROC曲线下面积比较差异无统计学意义，提示模型组风险预测模型预测CSP宫腔镜摘除术中大出血具有较高的临床价值。

综上所述，年龄、距离末次剖宫产时间、停经时间、术前β-hCG、病灶最大直径、病灶前壁肌层厚度、早孕期阴道流血、超声包块型、胎血管搏动是CSP宫腔镜摘除术中大出血的危险因素；本研究成功建立了CSP宫腔镜摘除术中大出血的风险预测模型，该模型对CSP宫腔镜摘除术中大出血具有较高的预测价值。