小卒中合并高血压患者溶栓的安全性及血压管理

李广华，赵越，张禹，董洪波

（1.哈尔滨市第二医院，黑龙江 哈尔滨；2.哈尔滨市急救中心调度指挥中心，黑龙江 哈尔滨）

0 引言

“小卒中、大麻烦”，小卒中患者虽然临床症状轻微，但研究显示高达40%的未接受溶栓治疗的轻型卒中患者结果不良[1]。目前循证医学证据和各国一致公认缺血性卒中急性期最有效的治疗措施是重组组织性纤溶酶原激活剂（recombinationtissue plasminogen activator,rt-PA）静脉溶栓治疗。而在2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南中，轻型非致残性卒中和症状快速改善的卒中仍被纳为静脉溶栓治疗相对禁忌症[2]。也就是说，在排除其他禁忌症时“小卒中”可以作为急性缺血性卒中接受溶栓治疗，而安全性是大家关注问题所在。本研究将合并高血压的小卒中患者进行rt-PA静脉溶栓治疗，以了解此类患者溶栓的安全性，并分析卒中急性期高血压的管理方案。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2017年7月至2018年12月在我院神经内科住院的轻型卒中合并高血压患者共82例。纳入标准：①诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损，收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg；②发病时间＜4.5小时；③年龄＞18岁，≤80岁；④NIHSS≤3分，无意识障碍。排除标准：①ANA/ASA指南溶栓禁忌症；②CT提示颅内多发脑梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）；③口服抗凝剂，无论INR数值如何。

根据是否溶栓分为溶栓组和对照组。溶栓组37例，男性21例，女性16例，平均（54.14±10.01）岁，其中确诊高血压病34例，考虑应激性高血压3例。对照组45例，男性27例，女性18例，平均（60.24±8.69）岁，其中确诊高血压病43例，考虑应激性高血压2例。两组患者在年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 溶栓组

在发病时间窗4.5h内，与家属沟通，签署知情同意后，使用德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co, KG厂家生产的阿替普酶（规格：20mg、50mg），按0.9mg/Kg剂量给药（最大剂量90mg）。其中10%剂量静推，剩余90%加入100mL0.9%氯化钠溶液静点，持续1小时。记录溶栓前、溶栓后2小时NIHSS，血压波动情况及溶栓并发症。溶栓后24小时复查头CT无出血给予氯吡格雷75mg联合阿司匹林100mg抗血小板聚集，他汀调脂及中药改善循环治疗。记录发病7天患者NIHSS、mRS评分。

1.2.2 对照组

氯吡格雷75mg联合阿司匹林100mg抗血小板聚集，他汀调脂及中药改善循环治疗。记录治疗前、发病7天时NIHSS、mRS评分。

1.2.3 安全性指标

比较两组患者出血性事件（如牙龈出血、皮下瘀点、瘀斑、大便隐血等，同一患者无论发生几种出血事件都记为1）的发生率。

1.3 统计方法

应用SPSS 19.0软件进行数据计算与分析。计量资料的统计描述以均数±标准差表示，计数资料的比较应用卡方检验；检验以α=0.05作为检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

溶栓组有5例牙龈出血，通过按压止血对症处理，而rt-PA继续应用无影响，出血发生率13.5%，对照组有1例便潜血阳性、1例皮下瘀斑，出血发生率4.4%，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组均无颅内出血。

表1 溶栓组牙龈出血患者各时段血压检测表（mmHg）

3 讨论

症状性颅内出血是溶栓治疗最受关注的严重并发症之一。以往对于小卒中患者未给予溶栓治疗主要原因也是考虑到有症状性颅内出血风险。2015年法国ChloéLaurencin等人的一项多中心研究表明[3]，接受卒中治疗的小卒中患者77%获得良好疗效，相比中-重型卒中安全性极高，非小卒中（NIHSS＞4）患者症状性颅内出血发生率4%，总的出血转化率17%，而在170例小卒中患者（NIHSS≤4）中无一例症状性颅内出血，总出血转化率仅为5%。NINDS卒中试验表明，在基线 NIHSS 评分0-9分的范围内，评分越低，症状性颅内出血发生率越低[4]。本实验研究溶栓组一般出血发生率13.5%，高于对照组，但症状性颅内出血发生率、病死率0%，表明小卒中合并高血压患者进行溶栓虽出血风险增加，但症状轻微，不会增加颅内出血风险和病死率。

溶栓后缺血区域有效的血流再灌注和溶栓后症状性颅内出血（sICH）并发症是影响静脉溶栓患者预后的主要因素。研究显示约70%缺血性卒中患者早期出现血压升高[5]。血压过高破坏血脑屏障而加重脑水肿，增加溶栓后症状性颅内出血风险，血压过低则导致脑组织低灌注，扩大梗死范围[6]。目前对于卒中急性期是否应该立即降压治疗以及降压目标值等问题尚缺乏足够证据。ANA/ASA推荐对未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需紧急处理的严重合并症患者、收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg可在发病后24h内将血压降低15%[7]。《2018中国急性缺血性脑卒中诊治》指南[8]推荐：⑴急性缺血性卒中静脉溶栓患者血压应控制＜180/100mHg。⑵未接受静脉溶栓的患者应根据情况控制血压水平，避免过度灌注或低灌注。⑶病情平稳后，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复或启动降压治疗。但该指南具体几天启动降压仍未给出详细的指导意见。2018年ENCHANTED（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study） 研究发现溶栓早期强化降压（将收缩压控制在130-140mmHg之间）相比指南推荐的血压控制（收缩期目标＜180 mmHg），具有更高的疗效和更低的ICH风险[9]。但强化降压是否适用于我国卒中患者有待进一步研究。目前标准的降压方案尚无统一定论，针对缺血性卒中血压管理需要个体化的降压治疗，血压管理亦应评估患者出血风险评，根据起病前、起病时血压的高低不同制定出不同的方案，相信随着大数据时代的到来，研究不断的完善，降压管理方案亦会逐步明确。