厚中厚皮片游离移植修复下肢慢性溃疡创面

杨春燕　吴泽勇　王绥江　严朝晓　黄海华　陈秀凤　王璐

[摘要]目的：探讨厚中厚皮片游离移植治疗下肢慢性溃疡创面的临床效果。方法：2016年1月-2018年12月，收治20例下肢慢性溃疡创面患者，切除肉芽创面基底纤维板层后，进行厚中厚皮片游离移植修复手术。结果：17例患者皮片完全成活，2例患者皮片出现少量水疱，1例患者皮片出现局部感染、坏死。术后随访6～12个月，下肢外观及功能恢复良好。结论：去除肉芽创面基底纤维板层，应用厚中厚皮片游离移植修复下肢慢性溃疡创面，可获得良好临床效果。

[关键词]慢性溃疡创面;皮片移植;厚中厚皮片;创面修复;清创

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）02-0020-03

Abstract： Objective  To explore the effectiveness of thick split thickness skin free graft in the treatment of chronic ulcer wounds of lower extremities. Methods  From January 2016 to December 2018， 20 patients with chronic ulcer of lower extremities were treated.After removing the basilar fibrous tissue of the granulation wound， the thick split thickness skin graft were used to repair the wounds. Results  17 cases of skin grafts survived completely， 2 cases of skin grafts showed a small amount of blisters， and one case of skin grafts showed local infection and necrosis. The follow-up period ranged from 6 months to 12 months， and the appearance and function of lower extremities recovered well. Conclusion  After removing the basilar fibrous tissue of granulation wound， thick split thickness skin free graft has a good clinical effect in repairing chronic ulcer wound of lower extremity.

Key words： chronic ulcer wound; skin graft; thick split thickness skin graft; wound repair; debridement

下肢慢性潰疡创面是指下肢皮肤因各种因素导致局部损伤后长期无法愈合形成的创面。下肢慢性溃疡创面中老年人多见，创面长期难以愈合，或者愈合后反复发作，严重损害下肢外观及功能，反复感染可能导致癌变甚至截肢，严重者危及生命，对患者身心健康造成很大影响，且患者医疗花费巨大，对社会经济造成负担[1-3]。临床医师一直对修复下肢慢性溃疡创面的各种方法进行探索。笔者科室2016年1月-2018年12月共收治下肢慢性溃疡创面患者20例，使用厚中厚皮片游离移植修复创面，获得良好疗效。

1  临床资料

本研究纳入病例20例，男性11例，女性9例;年龄45～85岁，平均年龄64岁;病程平均9个月，平均住院时间30d;其中外伤导致6例，糖尿病合并感染9例，下肢静脉曲张5例;下肢慢性溃疡创面大小3cm×4.5cm～15cm×20cm，创面形状均不规则，深浅不一，创面累及皮下组织未达肌层者13例，累及肌肉组织者7例，均未累及关节面及骨组织。

2  手术方法

2.1 术前准备

2.1.1 全身准备：所有患者均完善三大常规、心电图、肝肾功能、血糖、凝血功能等基础检查。有基础疾病如糖尿病者，予糖尿病饮食、监测血糖、使用胰岛素控制血糖。纠正水、电解质紊乱，低蛋白血症以及贫血等症状，有效控制影响患者创面愈合的各种基础疾病。

2.1.2 创面准备：创面取分泌物行细菌培养及药敏检查;术前创面换药清除创面坏死组织、脓性分泌物、刮除老化肉芽，培养新鲜肉芽组织;若创面感染严重，坏死组织多，必要时一期行清创及负压封闭引流手术，二期再行厚中厚皮片移植手术修复创面。

2.2 术中操作：全身麻醉后，平卧位，常规消毒下肢及供皮区，铺巾。清创：沿创缘旁开0.3cm处切除瘢痕化及坏死、老化组织，清除脓性分泌物，刮除肉芽组织，切除基底纤维板，仅保留薄层纤维板深层，尽量保护神经、血管等重要结构，避免骨以及肌腱外露，双极电凝彻底止血。予碘伏、3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液反复冲洗创面3遍，拭干。取皮：取纱布按创面形状大小裁剪布样，若创面面积较小，则按布样在同侧下腹部切取皮肤，修剪脂肪至厚中厚皮片，供区直接拉拢缝合;若创面面积较大，腹部供区不能直接闭合者，则用滚轴取皮刀在同侧大腿切取相应大小厚中厚皮片，供区油纱覆盖，加压包扎。植皮：取皮完成后，根据“全面照顾、个别裁剪、张力适中、固定牢靠”的植皮原则，将皮片移植到下肢创面，长丝线缝合，油纱覆盖，打包堆固定，若受区涉及关节则使用石膏外固定于抗挛缩位。

2.3 术后处理：术后5～7d打开包堆换药，2周拆线。术后予弹性绷带压迫抑制瘢痕生长。

3  结果

20例患者均未出现死亡及严重的全身性并发症，未出现需要截肢患者。17例患者皮片全部成活，未出现坏死、水疱、皮下出血等;2例皮片少量散在分布水皰;1例糖尿病患者血糖控制不佳，术后皮片出现局部感染、坏死，通过控制血糖，加强换药，1周后顺利愈合，遗留小片瘢痕。术后随访6～12个月，患者皮片质地柔软，瘢痕增生不明显，下肢活动功能正常。

4  典型病例

某男，68岁，因“左侧小腿肿胀，伴发热27d”入院，入院前已在外院行清创负压吸引术，既往有糖尿病病史11年，查体：左侧小腿下1/3段和踝部前外侧、足背近1/2份可见一不规则创面，深达深筋膜，有散在淡红色肉芽生长，间有较多灰白色变性筋膜组织，未见有肌腱外露，创面呈纵向，大小约为15cm×12cm。诊断：1.左小腿、足背皮肤软组织感染;2.2型糖尿病。入院后一期行清创、肉芽培养，1个月后二期清创，肉芽纤维板层切除，厚中厚皮片游离移植修复术，术后7d打开包堆，见皮片成活良好，术后2个月见皮片红润、质地柔软。见图1。

5  讨论

慢性溃疡创面是临床常见病，具有难愈合，易复发的特点，是临床上的一大难题。研究表明下肢是慢性溃疡创面最为多发的部位[4]，有学者统计了国内17家医院的慢性难愈创面患者共2 513例，发现50岁以上患者占比63.6%，下肢慢性创面占全身各部位慢性创面比例达68.1%[1]。下肢慢性溃疡创面既与外源性又与内源性因素相关，外源性因素如：外伤、放射治疗、细菌真菌感染、手术、药物性因素等，内源性因素如：糖尿病、下肢静脉曲张、下肢动脉硬化、结缔组织病、恶性溃疡等[5]。有研究认为下肢静脉性溃疡占下肢慢性创面的80%[6];随着我国人口老龄化，糖尿病患者数量逐年上升，糖尿病已成为下肢慢性溃疡创面的重要原因[1]。

下肢慢性溃疡创面尚无统一的治疗方法，应强调综合治疗：病因治疗、创面处理、手术治疗等相结合[6-7]。皮瓣手术修复效果良好，但皮瓣成活对患者的创面及全身条件要求较高，对皮瓣供区伤害大。本组患者多为老年人，不能耐受长时间手术，且多位患者合并糖尿病等基础疾病，下肢创面血供较差及抗感染能力低，皮瓣移植存在较大坏死风险，选择应用皮片移植修复创面。中厚皮片移植是修复下肢溃疡创面的安全有效方法，特别是在静脉性溃疡中[8]。厚中厚皮片包含真皮乳头层及网状层组织，接近全部真皮层，富含有真皮内弹性纤维、腺体、毛细血管等结构，成活后具有一定弹性，耐磨压，色泽质地较好，后期挛缩轻微，功能及外形恢复满意。

新鲜创面是皮片移植成功的基础，慢性创面患者常存在严重感染[4]、组织坏死等，笔者对该类患者常一期清创后行负压封闭引流术，二期行皮片移植手术。负压封闭装置已在临床上广泛应用，其可以给创面提供一个密闭、清洁、湿润、微缺氧的环境，促进肉芽组织的生长;可及时吸走创面分泌物，减轻炎症反应;可以为皮片移植提供良好创面条件[9-10]。同时可以缩短患者治疗周期，避免患者长期常规换药的痛苦，减轻患者经济负担[11]。

慢性创面由于病程长，基底部通常已经形成较厚的纤维板，纤维组织可导致创面挛缩。临床上常规皮片移植时，多会刮除肉芽组织后保留纤维板，直接将皮片移植于纤维板上[12-13]。此种方法术后纤维板会出现进一步挛缩。有学者切除肉芽创面基底纤维板后，再行皮片移植，松解挛缩，可减少瘢痕，取得良好效果[14-15]。宋国栋等[16]在猪上模拟Ⅲ度烧伤创面，伤后30d，实验组切除肉芽组织及纤维板，对照组保留纤维板，两组使用相同方法皮片移植修复创面;对其进行60d的观察，发现实验组皮片的挛缩程度较小，色泽及纹理接近正常皮肤，质地较柔软，移动度较好;对照组触之较硬，移动度不佳。该研究发现切除纤维板后，皮片直接移植于皮下组织层，创面血运良好，其真皮内血运及纤维结缔组织排列恢复快，皮肤细胞增殖指数高;而保留的纤维板血运较差，皮片恢复较慢[16]。本组病例手术中把下肢慢性溃疡创面的肉芽组织以及基底纤维板均切除，充分松解挛缩，创造一个血供良好新鲜基底，利于移植皮片的血运恢复，提高了皮片成活率，减轻皮片的挛缩畸形及色素沉着。

术中体会：①手术时机选择：改善全身状况，积极换药处理创面，培养肉芽组织，待其呈鲜红色、颗粒细腻、触之易出血的新鲜肉芽组织状态时为良好的手术时机，不宜在创面感染时施行修复手术，易导致皮片移植失败;②术中刮除肉芽组织，切除创面周围瘢痕，切除基底纤维板，与皮下组织间仅保留一薄层纤维板作为皮片移植床，不但不会增加皮片坏死几率，反而皮片成活后，质地良好，瘢痕挛缩不明显;③术中仔细止血，基底应尽量平整，避免凹凸不平，缝合时应使皮片与创面边缘贴合、固定即可，不进行密集过度缝合，打包堆时压力适中、固定牢靠，跨关节创面应术后应用石膏外固定于抗挛缩位，避免皮片移动;④面积较大的创面，难以从供区取得整张皮片，可将数张皮片拼接为大张皮片移植;⑤术后5～7d可打开包堆换药，换药观察皮片存活情况，是否存在感染、皮下积血等影响皮片存活的情况;⑥术后3周视皮片情况，加强功能锻炼，减少瘢痕挛缩。

综上，在去除肉芽创面纤维板层的情况下，应用厚中厚皮片移植修复下肢慢性溃疡创面，可取得功能及外观上的满意效果，是下肢慢性溃疡创面的较好的选择，值得临床推广。

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[收稿日期]2019-10-16

本文引用格式：杨春燕，吴泽勇，王绥江，等.厚中厚皮片游离移植修复下肢慢性溃疡创面[J].中国美容医学，2020，29（2）：20-22.