改善医疗服务，聚焦“患者体验”

郝宏恕 张丹

国家卫生健康委员会及国家中医药管理局，于2015年及2018年接连印发了两个三年的《进一步改善医疗服务行动计划》，在国内医疗行业掀起了一股“改善医疗服务”的风潮。卫生行业的管理者意识到只有“提高服务质量”才能够“使人民获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更加持续”。

美国则是从2008年开始，在其卫生及公共服务部官方网站上公示各家医院的患者体验调查结果（Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems， HCAHPS），此后每季度更新结果，成为美国医院改善服务、提高质量的重要推动力。奥巴马医疗改革旨在推动美国医疗保险按价值支付改革，而医疗服务质量作为“价值”的集中体现，受到医院管理者的高度重视。医院的患者体验调查得分（HCAHPS）成为了美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services， CMS）向医院支付医保费用时的重要考核指标。近年来，国内一些城市如深圳市，也在积极探索按价值支付模式，借鉴美国患者体验与支付挂钩的激励机制，提高医院的服务质量。

“患者体验”与客户忠诚度

中国医院的硬件设施建设是突飞猛进的，医疗技术、医学研究，尤其是学科排名一直是医院管理者最重视的指标，但是这些指标的提升仅能提高医院在学术界的地位，却不一定能提高患者的满意度和忠诚度。患者在意的是在医院就医的真实感受，他们是否在医院里得到了富有同理心的温暖服务。表1和表2是美国盖洛普等调查影响患者满意度的主要因素。从表中可以看出，影响患者满意度的不是这家医院的医疗技术能力，而是他们是否在医院里被当成“人”来看待，是否受到应有的尊重。调查结果放到我国也同样是适用的，随着新医改的深入推进，醫院会逐步意识到获取患者信任并建立患者的忠诚度的重要性。

表1 与“有可能向他人推荐”的相关性

表2 与“整体满意度”的相关性

事实上，医院建立患者忠诚度的做法只有一种：提高患者的个人体验。这也是在当下，患者体验为何对医院如此重要的原因。虽然，很多医院开始重视和调查患者的满意度，但是患者满意度的调查是否客观科学，能否被正确解读，也是存在争议。比如，满意度是计入“满意”和“非常满意”还是只计入“非常满意”？满意度是患者在院内填写的还是离院后填写的？占患者大多数的老年患者所答问卷数的占比是多少？这些都将影响最后满意度的结果。

许多医院沾沾自喜于自己超过90%的满意度，这也许是没有意义的。美国的迪士尼乐园是全球服务业的标杆，迪士尼调查所得各项的满意度仅在60%-80%，远低于医院的满意度，原因就是迪士尼只将“非常满意”看做满意，而其他的都意味着客户仍有需求没有被满足，服务仍然有提升的空间。有研究表明，在满意度调查（5分制）中，与给出5分的客户相比，给出4分的客户选择其他商家的比率要高6倍。因此，当医院衡量“非常满意”时，就是在衡量患者的忠诚度，这是包括医院在内的任何机构在竞争中的唯一屏障。在大医院林立的台北市，有一家“台安医院”深受当地患者的欢迎和喜爱，它的成功秘诀正在于坚持为患者提供有温度的服务，也就是“感动”的患者体验。

“患者体验”体现医疗服务的差距

尽管服务质量在学界尚无一致公认的定义，但是患者能够凭借自身就医的期望与感受清晰地分辨一家医院服务质量的高低。患者判断的依据主要为：该服务是否达到了自己预期的水平。当一家医院提供的整体服务超过自己的预期时，患者会认为该医院的服务质量高，且超出预期的幅度越大，对该医院的服务质量就越满意。而且，患者的主观服务质量评价可以代表患者的体验度和满意度评价。目前已有研究表明，患者体验在一定程度上能够代表消费者的忠诚度，以及消费者为其做口碑宣传的意愿。因此，医院提高服务质量不应仅仅是一句口号，而应当建立全院从上到下的一致共识，利用科学的方法来提升服务质量，并建立基于服务质量的竞争优势。

患者体验可以通过服务差距模型来诠释，服务质量差距模型是一个实用理论模型，医院管理者们不妨沿着该思路思考医院的服务改善之道。如前所述，服务质量差距实际上是患者对医院的期望和患者实际感知之间的差距，这一差距产生的原因有如下四个维度：1. 认知差距；2. 设施环境差距；3. 服务传递差距；4. 沟通差距。

图1 服务质量差距模型概念图

概念图见图1。

差距一：认知差距。该差距产生的主要原因是医院管理者不了解患者及患者家属的期望。目前医院的领导者，多数是临床专家出身，他们更加重视新项目的开展，新设备的应用，新临床理论的研究，却对如何提升服务质量，既认识不足又不够重视。一线的医务工作者作为服务的直接提供者，同样缺乏对“服务质量”的认同，他们尽职尽责地治疗“疾病”，却没有真正做到以患者为中心。然而患者不是这样思考问题的，患者更在意的是自己在医院期间将如何被对待，他们的体验是评价医院的重要标准。

1988年，英国Picker 研究院定义了“以患者为中心医疗服务”所涉及到的 8 个必要方面，包括：尊重病患的价值、喜好与需求，提供情绪上的支持、消除焦虑和恐惧，提供生理上的舒适，信息、沟通与教育，交接与连续性的照护，协调与整合的照护，患者家属与朋友的参与以及患者就医的可近性。这八个方面是医院管理者改善和重新认识医疗“服务”的纲领，但是目前国内的医院管理者能够据此改善医院服务的尚不多见。

差距二：设施环境差距。部分先进的医院管理者有很好的同理心，能够了解到患者和家属的期望，但无法提供优质的服务，是因为服务流程、标准的设计之初的不足和硬件设施的不足，包括以下方面：服务行为与动作的标准化程度不足、缺乏正式程序来设定服务质量的目标，没有从患者的角度来设计服务标准以及硬件设施不够先进和人性化。这样的问题可能已经存在了很长时间，以至于在其中工作的医务人员感受不到差距的存在，但是对于前来就医的患者，糟糕的服务设计是令人难以忍受的，作为医院管理者，必须采取重新设计流程，改善绩效方案等一系列举措解决这些疑难问题。

举个例子，医院急诊科一般设有留观室，留观室内设施与病房不同，主要是进行紧急救治和抢救，一般病人的病症较重，对医务人员的要求高，急诊留观是确认医疗行动成功的一道保障。然而现实情况是，在留观室内“滞留”的患者，多是无法转入普通病房的患者，或许是因为病房爆满一床难求，或者是因为患者病情太重，病区不肯收治。这样一来，急诊留观室成了患者和家属的噩梦：糟糕的环境、无尽的等待，甚至不期而至的生离死别。面对同样的情况，台大医院创新一步，设计出“台大医院驻院医学团队”，来解决急诊超长留观的问题。2010年，其改名为“整合医疗照护病房”，在急诊为患者提供跨团队的医疗照护，改善医疗品质，这个新成立的病房吸引了一大批主治医生加入其中，曾创下了连续12个月没有CPR的记录，人员流动率也是台大医院最低的，因为这个病房能够唤起医护的热情，前后对比，真正实现了“以患者为中心”的理念。

硬件设施的改善同样需要配合服务流程的重新设计。比如，一家医院应该是一个城市最清洁卫生的场所，相应的，卫生间也应当是一个城市里最清洁的卫生间。患者平常出入高档商场、写字楼，对不同场所的卫生间有横向对比，医院也应当将卫生间的服务质量提升到相应水平，应用厕所工程解决清洁、潮湿、气味、通风和照明等问题。

差距三：服务传递差距。一家有着精心设计的服务流程和极高服务标准的医院，仍然可能存在服务差距，问题出在制度和执行层面。医生和护士的行为不能完全符合医院管理者设计的服务标准，而造成服务质量规范与实际提供服务之间的差距。其更深层次的原因在服务能力和服务容量。针对服务能力的问题，可以对员工开展更多有针对性的培训，包括医患沟通培训、知情同意告知培训、职业礼仪规范培训等，也可以通过各类评比，树立优秀服务员工的榜样，激发医务人员的服务热情。适当的培训可以使医务人员的专业技能和工作性质更加匹配，使团队更加默契。培训应当注意专业性，目前已有国际认证的临床、护理服务等培训，已认证的培训更能保证效果。同时，医院管理者也要适当的变革绩效评估方式，更多的授权一线的医务工作者。

但是服务容量的问题较为复杂。我国医疗服务没有建立起合理有序的分级诊疗制度。发达国家三级医院内“井然有序”的服务场景，在我国的三甲医院仍为少见，甚至门诊住院的人次数是医院的重要绩效指标。对于许多三甲医院来说，患者的类型和数量远远超过了医院医护团队的设计服务容量。从感冒发烧到疑难杂症，三级医院吸引了本不适当的患者来填充自己的服务量。再完美的服务设计，再尽职尽责的医务人员，也会在排山倒海、络绎不绝的患者群体面前黯然失色。对此，医院管理者自然可以使用各种方法增加医务人员的数量，采用更严格的预约制度来限制每天的就诊患者。但同时，也可以通过巧妙的方式来辅助和培训“患者”，使之更加配合医务人员的工作。这方面工作应当由社会工作者来完成。台湾地区的医院大都设有“社工室”，医院内有大量的社会工作者、志愿者为患者提供帮助，减轻医务人员的负担。大陆的医院近年来也在这方面很有进展，南京鼓楼医院推出的“一二三四”鼓楼模式就是很好的实践。其中的“一”，是指成立一个志愿者工作站，建立完善医务社工及志愿者管理机制；“二”是指两种服务形式，包括院内服務和院外服务；“三”是指三支服务队伍，即党员志愿者、青年志愿者和社会志愿者队伍；“四”是指四个品牌服务，包括临终关怀等服务。

差距四：沟通差距。该差距是指医务人员在服务传递过程中与外部沟通的差距。医患沟通是一门科学，医务人员应当在与患者的沟通中给患者抚慰和信心，同时不能做出任何仍有不确定性的承诺。医务人员在沟通中对患者过度承诺，会提高患者的期望值，即使你提供的服务水平没有改变，也会降低患者感知到的服务质量。为了获得更好的医患沟通结果，美国克利夫兰医学中心成立了卓越医患沟通中心（CEHC），该中心提供医患沟通课程供员工们学习、为员工提供医患沟通的“私人教练”，培养一批专业的医患沟通培训师，同时也做医患沟通的相关课题研究工作。卓越医患沟通中心成立之后，克利夫兰医学中心的医患沟通水平排名，逐渐从全美约九十分位，上升到了全美医院约三十分位，效果显著。大陆也逐渐有医院探索该路径，深圳市与香港大学合办的香港大学深圳医院设立了病人关系科，该科室由社会工作、心理学、法学、临床医学等多学科人才组成，升级了传统医院由医务科来处理医患纠纷的做法，在医患沟通方面起到了良好的效果。

患者体验的测量

2017年9月6日至2018年12月15日，我国的医疗管理服务指导中心在全国31个省开展公立医院满意度在线调查。患者在医院候诊区、药房、挂号处等地，使用移动设备扫码，在线填写满意度调查问卷。问卷从挂号体验、医生沟通、护士沟通、医院环境与标识、患者隐私保护、医务人员回应6个维度15个问题，分析门诊患者的就医体验；从护士沟通、医生沟通、疼痛管理、用药沟通、出入院信息及手续、医务人员回应、饭菜质量、对患者亲友态度、医院环境与标识9个维度20个问题，分析住院患者的就医体验。