未来医疗健康的多元社区模式

鲍勇剑

作为西方管理学代表人物之一，亨利·明茨伯格多次获得战略管理领域的最高奖，并担任过国際战略管理学会主席。因为贡献丰伟，他被吸纳为加拿大皇家学院院士，同时获得加拿大勋章。无论在管理学理论，还是在管理教育课程设计上，明茨伯格均有独树一帜的见解。早期，他以“自发式渐显战略”（Emergent strategy）批评“战略规划”（Strategic planning）的思维，强调“激发员工热情的领导”（Engaging leadership）， 反对高高在上、强调英雄主义的领导力学说（Heroic leadership）。16年前，明茨伯格组织设计“国际管理人实践”（IMPM）教学课程。他用全方位、浸入式和参与式的教学颠覆传统的MBA宣贯风格。如今，IMPM的许多设计被全球各大商学院吸收采纳，为国际管理教育的发展开创先河。

延续宏观取景、微观辨析的思考风格，明茨伯格近年来关注医疗健康事业的变化发展。他的《管理医疗健康之迷思》（Managing the Myths of Healthcare，中译本译为《拯救医疗：如何根治医疗服务体系的病》） 一书汇集了多年思考，并提出一个全面系统的改革模式。以“救死扶伤”的崇高天职为北斗星（Healthcare is a Calling），明茨伯格建议重新激发医疗健康体系的“社区力量”（Community-ship）。激发“社区力量”，我们就需要全面审视目前的模式，推广新型模式。明茨伯格的新书一半致力于批判旧模式，另一半着力于阐述多元所有制（Plural ownership）和医疗健康共同体（The commons）的构架。2019年11月21日，笔者专程赴位于加拿大蒙特利尔的麦吉尔大学访谈明茨伯格教授。本文根据邮件和现场访谈整理而成。为方便阅读，全文划分为三个部分：1）发挥社区力量的多元模式。2）怎样理解医疗健康领导力？3）社会再平衡和医疗健康事业。明茨伯格教授的著作汗牛充栋。如果本文在理解和整理过程中有误漏，文责由笔者承担。

发挥社区力量的多元模式

鲍：您的美国同行写了许多医疗健康的失败分析。可是，您持有不同的观点，认为医疗健康没有失败！

明茨伯格：当然没有失败。根据联合国统计，过去30年，全球人口平均寿命增长，婴儿健康出生率提高。从器械到药品，我们的医疗技术长足发展。在治疗疑难杂症方面，医术有奇迹般的提升。怎么能说医疗健康事业失败？但是，医疗健康管理制度确实不成功！成功，在我看来，是一个是否可以不断提升的问题。

鲍：哈佛的战略学者波特和他的同伴对医疗健康的市场机制有一系列研究和建议。可是，您认为他们主张的“效率工厂”模式有根本性的问题。

明茨伯格：他们的一系列研究有一系列问题，从过度竞争、刻板评估、商业化，到专业分工和效率优先。医疗健康的工厂模式在某些方面有效，例如角膜移植。但是，一旦医疗机构把自己看成公司，把患者当作消费者，社会整体健康水平和病人福利都会受到负面影响。例如，当我们刻板地评估医生治疗疾病的成功率和失败率，医生就会选择容易成功，不容易失败的病症。这样的自我选择对病人有利吗？相反，美国的梅奥医疗机构（Mayo Clinic）的医生不是按治疗成败率，而是以病人需要获得的系统治疗为决策基本点。他们对医生实施工资制度。医生不必担心收治病人的经济效率问题，只需要专注于为病人提供最全面的治疗。梅奥医疗机构长期被评为美国最佳。

所以，我们建立医疗健康领导力项目时，我建议不要用“商业模式”这样的语言。一旦贴了商业的标签，我们的思维也自然陷入效率、成本、专业分工、竞争和量化评估等系列概念和行为之中。举例而言，当一家美国医院在大楼顶部设计建立急救直升机服务后，另一家5公里内的医院也效仿。这样的竞争浪费社会医疗资源，也没有让医疗健康事业更好。

鲍：如果不是市场体制下的效率工厂，那么是什么对应的体制？

明茨伯格：我们既要摆脱对市场机制的迷恋，也要认识到，涉及到医疗健康，我们有多种机制的选择。起码，我们看到3P共存的局面：市场（Private），公共或政府（Public），多元治理体制（Plural sector）。美国许多优秀的医疗机构，例如梅奥和克利夫兰医疗，它们既非私营，也非公营，而是属于社会第三部门，是非盈利机构。

鲍：您书中也提到华威克医生（Dr。Warwick）的故事。在市场机制的医疗机构中，他肯定达不到管理层设计的评估指标。

明茨伯格：对啊！华医生不满足于对病人病情的分析，他还试图了解病人的社会关系状况对医疗效果的影响。华医生不是开完药方就完事，而是问询后续医疗过程中掉链子的情形。最后，华医生还愿意做主，帮他的病人打擦边球，调整与其他社会利益相关者的关系。他的成功要素在于把病人放在心中间，把医疗工作当作天职（Calling）。

鲍：您擅长用寓言表达思想。书中的寓言，“悬崖下的救急医疗队”，生动地表明，当今医疗机构疲于奔命，头痛医头，脚痛医脚，却没有以社会大系统的眼光重新审视社会医疗健康问题。

明茨伯格：现在的问题部分是由市场体制下的极度专业分工造成的。病人进入医院，立即被认定划分到特定的科室。疾病被框定为一个细分的医疗活动。特定领域的技术越来越精细，但整体治疗效果并不一定好。病人是一个全然的生命体。病症却被分离为单独的问题。细分的医疗活动核算完成了，病人的健康却不一定提高了。另一方面，我们缺乏照顾一个全然生命体的模式。没有一个系统设计。专业医护人员、医疗机构管理者和医疗政策制定者只能在旧模式下各行其是。

鲍：您在书中提到医疗是天职，健康要靠全社区的力量，医疗健康事业的多元模式（Plural sector）应该为一个共同体（The commons）。您前面还提到，医疗健康事业没有失败，不成功的是对它的管理。那么，落实到实践层面，这个新型管理模式如果要超越市场化的商业模式，它应该包含哪些方面？

明茨伯格：首先，把管理看成全方位的活动。它上下内外都包括。其次，医疗健康的大系统不能只看治疗活动（Cure），还要综合考虑关怀（Care），控制（Control）和社区参与（Community）。让我们分2个层次来看这个多元模式的4C。在急救机构层面，例如中心医院，医院管理者要深入到治疗流程（Cure）的日常活动中，要理解医护人员是怎样干活的，怎样协作的。医院管理者仅仅下沉到基层还不够，还要走出医院，与社区交流，了解社区对医疗健康的看法和需要。护理主管要加入到与护理（Care）相关的治疗和医院资源管控活动中。他们在传递护理要求的同时，也要理解资源管理的限制条件。医院中层管理人员不能只机械地做管控（Control）。他们需要向上沟通，反映流程细节，向内沟通，理解治疗和护理活动的性质与特征。医院的董事会则要广泛参与到社区政治活动中（Community）， 把医院的想法带上去给政策决策者，把医院对社区健康提升的影响推广出去，让社区民众看到进步。这四个维度的活动可以概括为一个系统模式，见图1。（来自《管理医疗健康之迷思》）

图1 中心医院的4C融合模式

上面讲的是中心医院的小世界大系统设计。多元模式还包括医疗健康在社会大世界范围的精细系统设计。设计的四个方面见图2。（来自《管理医疗健康之迷思》）

在社会健康大系统中，医院急救系统化身为重要的“救治”（Cure）部分。护理部分（Care）则上升为社区护理。它包括长期护理，紧急护理和替代性健康服务（瑜伽、心理调理等）。管理控制部分（Control）放大到公共控制的层次，包括公共卫生局，规划机构和保险公司。而社区参与（Community）扩大到民选官员和各种政策促进团体。还是4C，基本维度不变，但内容和影响面都升级到更高、更广泛的范围。

图2 医疗健康社会大系统4C融合模式

鲍：这个以社区力量（Communityship）为基础的多元模式与市场机制下的效率工厂模式有差别。差别不仅仅在医疗健康的社会大系统理念，还在于强调人的生命健康全周期。是不是这样？

明茨伯格：对，只有从人的生命全周期观点去看待健康与疾病，我们才会有既全面又适度的健康观念和行为。从疾病诊断与治疗到健康维护与保养，它们应该成为一个有机的闭环，而非割裂的孤岛。如图3所示（来自《管理医疗健康之迷思》），健康的全系统生命过程由一系列子系统汇聚合成。每个子系统既是一个完整的形式，又是大系统一部分。个人是一个完整的生命体。同时，个人又是集体和社会大系统生命体的一部分。个人的健康与家庭、朋友、社区和社会息息相关，反之亦然。

鲍：如此一来，关于人的健康和社会医疗活动的整套管理语言和词汇都不一样了！ 医学院教育的课程设计和教学计划也要随之更新了！ 要做这么大的转换，医疗机构的变革应该从哪个环节开始呢？

图3 医疗健康的社会综合系统

明茨伯格：语言和词汇当然重要，我们的行为受语言习惯的支配。医疗健康体系的一系列语言词汇表都得更新。我们要从“医疗（为了恢复）健康”改为“（维护健康）而医疗”（Health care to care of health）。我们要视病人为生命的人，而非生病的人。人口的概念应该增加社区的含义。证据为先的医学（Evidence-based medicine）应该为证据辅佐的医学 （Evidence-guided medicine）。我们要把医学当作一门实践的活动，而不只是客观科学的研究。医疗不是生意，是使命。医生不是生意人，而是担负救死扶伤天职的使者。西方的医学院教育肯定需要更新，需要输入视医学为天职的莘莘学子。现有医疗机构的变革不可能一蹴而就。但是，医护人员可以从阅读这本书开始。这本书不是一个刻板的训练模块，而是一套广义的概念体系。它为启发人们的自我探索而来。

鲍：浸淫于市场機制下的医疗健康产业多年，突然要转型到社会共同体的多元模式，这不是一件容易的事情。对于已经习惯利润和效率思维的医生和医院管理者，把内在动机切换到救死扶伤的天职上，这也极富有挑战性。我们应该怎样推动行为动机模式的转换？

明茨伯格：我们周边都有视医护为天职的人。几乎所有的医护人员都经历过天职召唤的那一刻。从他们开始，从反思那一刻开始，不断延展！

怎样理解医疗健康领导力

鲍：每逢重大变革转型，人们就不由自主地想到领导力，寄望于领导者高瞻远瞩和顶层设计的能力。建设包含4C的多元模式是不是也得配有新型领导力？

明茨伯格：我看不到什么个人主义或英雄主义的领导力，我只看到深入基层，切己体察，身体力行的管理者。

鲍：您似乎一向反对“领导力”的提法，更长期坚持“管理人”的概念。

明茨伯格：我不反对领导学，而是不赞同高高在上的领导力。如果领导潜行一线，他们就是有实践能力的管理人。如果高高在上，他们就习惯用控制的思维和手段去调度千变万化的管理过程。强调管理人，是要与刻板的MBA职业经理人区别开来。真实管理过程充满模糊性，它要求管理人边想边做，而不是想好了再做。真实管理过程很难提前框定分工，很难固化任务边界。所以，管理人总是狼奔豕突，上下求索，左右逢源。真实管理过程既包括科学计算和分析，又含有人文艺术品味和判断。所以，管理人必须是一个集科学与艺术为一身的手艺人。你看，对付如此丰富又复杂的现象，模板倒出来的领导力怎么能够有效？

鲍：管理现实是整体的，管理知识技能是专业切割过的。以切割过的知识技能套用到具有整体性的管理现实中，注定多厄。您在书中反复强调这一点。是不是这个矛盾在医疗健康领域更加突出？

明茨伯格：我用“粉色的奶牛”比喻医疗健康事业的全系统性质。解剖的时候，我们可以给奶牛身体各个部分起名字，做分类，以此建立知识体系。但是，牛并没有身体部位的概念。牛的身体各个部位不需要人的知识标签照样能够自然地协同合作。假如有医疗健康领导力，它必须要把医疗健康当作一头活生生的、整体的“牛”。

鲍：所以你在书中强调，跨专业协同和跨组织合作比竞争更重要。

明茨伯格：在医疗健康事业中的确如此。如果我们接受人的健康是一个全生命周期，如果我们追求包括4C的多元社区模式，我们就必须要实践协同与合作的管理。所以，在4C模式中，我们鼓励各个主位的管理人走出去，请进来，实现角色融合。医院行政主管要了解医护治疗过程特征，要融入社区政治和政策。医护主任要懂一点医院行政管理，了解资源限制条件和组织控制必然性。面对盘根错节的医疗健康事业，没有任何一个角色能担纲所有管理责任。我们不仅要换位思考，还要换位执行。这样才有亲身体会和直接经验。

鲍：您非常重视亲身体会和直接经验。您对领导力的保留态度也与强调管理人一线实践经验有关。支持您实践经验观点的，是否还有您的战略学习（Strategic learning）的认识论立场？

明茨伯格：是的。管理学首先是实践，其次是证据指导下的实践，它不同于纯粹的自然科学，它是科学与技艺的综合。这也是我对医疗健康管理的观点。因此，直接经验，特别是有启发的经验很重要。例如，如果医治乳腺癌成功，既使只有少量案例经验，只要它们有启发，就可以推广学习。甚至在自然科学领域，小样本的学习也同样重要。物理学家分离第一个原子之后就开始总结规律，不必要等到n个原子分离成功。直接经验的另一个价值在于刺激我们持续创造性地学习。一方面，我们利用已经抽象概括和分类的知识，另一方面，我们不断尝试跨界的新组合。我反对刻板套用已经分类的既有知识，主张把既有知识当作原料，在新应用情境中持续创造组合。简单地讲，既要有乐高（Lego）模块化知识，又要会做拼板游戏（Jigsaw puzzles）。战略规划思维太囿于模块化的知识。战略学习思维就是上述两种能力的结合。

鲍：我的母校复旦大学的名字有“苟日新，日日新”的含义。它与战略学习思维异曲同工。您不仅研究战略学习，还把它运用到管理教学实践中。战略学习思维在您设计的国际管理人实践课程（IMPM）中都有体现。

明茨伯格：管理实践中，综合判断能力很重要。判断来源于深度探究（Deep probing）的学习能力。为培养学员的综合判断能力，我们的国际管理人实践课程设计5个学习模块，在5个国家完成。内省思维（Reflective mindset）模块训练学员自我反思的能力和习惯。世俗凡尘思考（Worldly mindset）模块培养学员重视具体实践环境的细节特征。分析思维（Analytical mindset）模块给予学员理解和分析组织结构和流程的工具。协同思维（Collaborative mindset）模块注重人际关系。在上面4个模块的基础上，我们搭建出行动思维（Action mindset）的模块，让变革的行动成为逐渐生成的自我组织过程。由此可以看出，1）深度探究和判断能力是一种大系统思维习惯。2）它可以通过精心设计的训练来提高。3）管理实践行动不是单方向由上而下的宣贯，而是基于对具体实践环境条件的深刻理解，从四面八方去体会，并自我组织而成。

鲍：所以我们不断判断，不断学习，不断修改判断，不断提炼更精致、准确、生动的判断。

明茨伯格：对！我经常引用哲学家怀特海（Alfred North Whitehead）对学习过程的总结：追求简洁，但莫迷陷！

鲍：运用深度探究的学习能力到您的4C多元模式上，您又是怎样做到不断更新的？

明茨伯格：对于医疗健康的社会大系统特征，我最新的思考是第五個C，即起因（Cause）。引起健康问题的远不止是身体的病变。它的背后往往有一系列交织在一起的因素。例如糖尿病，它背后的起因有基因、生活习惯、饮食构成和工作习惯、家庭和朋友因素等。如果我们只是对进入医院之后的病变问题思考和行动，它永远会太迟、太少、太昂贵。我的最新研究发现，有些病，容易治疗，但不容易发现起因，有些则相反。我正在着手写一篇文章，探讨根治从起因开始。

鲍：上海瑞金医院结合大数据和人工智能画出糖尿病起因图谱，包括结合应用软件提醒病人改善生活习惯，甚至鼓励家人也参与到糖尿病患者的逐步治疗过程中。他们的实践似乎与您的思考有英雄所见略同之美。

明茨伯格：仅就带动家庭和朋友的力量这一点来看，我们有同样的社区思维（Community-ship）。医疗健康是社会系统工程，需要调动各个方面的社区力量。

鲍：在推动社区参与过程中，领导力还是有作用的。对于医疗健康事业，我们应该如何发挥社区领导力的作用？

明茨伯格：建立合作、协同的文化，推广社区精神，这是医疗健康领导力能够发挥作用的地方。从研究蜜蜂的专家那儿我们获知，蜂王影响工蜂的手段不是直接行为控制，而是自身散发出一种化学物质。这种化学物质影响和调节工蜂的集体行为。对于医疗健康组织，合作协同的文化和社区精神就是这种无形的化学物质。医疗健康事业的领导者可以在这两个方面下功夫。

鲍：发扬社区领导力难免会与另一个组织条件发生冲突，即社区规模。人类学家邓巴（Robin Dunbar）曾经有一个150人的邓巴原则，即人数超过太多，社区成员之间难以相互熟悉，社会关系也便稀薄起来。在医疗健康领域，我们怎样避免邓巴困境？

明茨伯格：首先，我们要认识到行政区划的主观性。大到亚洲、美洲、中东、近东、远东，小到省一级的医疗健康组织。它们往往是特定利益相关者主观选择制定的。它不是金科玉律，不能改变。其次，我们可以观察最佳实践。在加拿大，王子岛一个省的常住居民15万，它有省级的医疗健康组织。但是，安大略省有1450万人口。它就需要划分更小的行政管理单位。怎样划分是合适的？这是一个实践中摸索的问题。基本原则还是一样：不能一刀切，鼓励多种多样的社区化管理的实践。

鲍：以人为本是4C多元模式的核心价值观。不过，各个国家医疗资源情况不一样。对病人的最大关爱与医疗资源经济成本之间总是有着矛盾。推广4C多元模式时，您怎样看待社会经济成本问题？

明茨伯格：首先，这是每个社会对资源利用优先排序的问题。过去，企业税收是30%-40%，现在降到15%。这样重新排序的理由是什么？其次，各国需要根据自己的情况做医疗资源的配给安排。一谈到配给，市场派就反对。其实，价格调节也是一种配给。社会永远有配给安排。我们需要根据效率、效益和公平性做综合的配给，而不能只受效率原则的支配。在优先排序和配给政策方面，医疗健康的领导者可以发挥更多的作用。

社会再平衡和医疗健康事业

鲍：社会配给和资源运用的优先排序，它们超越日常医疗范畴，而是公共政策的重要话题。在准备访谈过程中，我发现，必须结合您对社会理想和政治哲学的看法，否则就很难全面理解您的4C多元模式。所以我也仔细阅读了您的《社会再平衡》（Rebalancing Society）。您对社区力量、健康共同体和4C多元模式的设计直接源自对人类社会关系和政治体制的宏观思考。是不是这样？

明茨伯格：完全同意。医疗健康是一个社会大系统工程。离开对人类社会根本问题的思考，它就会太单薄。写完4C多元模式之后，我再回到社会再平衡的研究课题。它比过去都更加迫切。

鲍：为何如此迫切？

图4 人类健康的全生命周期

明茨伯格：人类社会发展的历史就是一个各方思想力量平衡与再平衡的过程。我在《社会再平衡》一书中选择美国独立以来的历史为研究时间段，因为美国在近现代史中对全球的影响独一无二。美国的思想变迁也反映了全球思想力量的变化。

鲍：自1789年美国独立以来，发生了什么？

明茨伯格：从1789到1989年，公司制度从无到有，到强大为左右社会的力量。它导致社会失衡。选择1989年为代表性的一年，因为一系列的著作显示，“公司社会”（Corporate society）已经停止思考！最具有代表性的是福山写的《历史的终结》（The End of History）。他宣称，当代资本主义制度将不断重复，因此历史变化结束了。在我看来，福山所说的结束，不是历史，而是人类对未来的思考。经济的人只是重复过去，不再思考未来。停止对未来的思考，这是多么荒谬的现象！

鲍：在《美国民主》中，19世纪的法国人托克维尔曾经赞赏美国独立战争之后建立起来的新的社会制度。

明茨伯格：那时候的美国制度有一个核心概念，即“合适理解的自我私利”（Selfinterest rightly understood）。而现在，“公司社会”的美国的内核价值观是“致命误解的自私自利” （Self-interest fatefully misunderstood）。从开始的市场经济发展到今天的“公司社会”，人类生存和命运越来越被商业化。这是重大社会失衡，这需要再平衡。如教皇圣弗朗西斯所说：钱应该用来服务，不应用于统治。

鲍：社会再平衡会不会被认为是反商业或反公司？

明茨伯格：再平衡不是反对商业，而是要纠正社会失衡现象。例如，我们要关注社会外在性问题。所有的人类活动都有外在性，包括正外在性和负外在性。每个人微观行为的负外在性都会构成宏观层面的社会摧毁性影响，如垃圾和地球污染。

鲍：大眼观之，社会再平衡有哪些方面？

明茨伯格：一是反思个人主义的价值观。我们不是独立存在的，个人活动有社会性。怎样理解和利用社会性？二是反对非左即右，非此既彼的二分法。人类有无穷的思维能力和创造性。套用一位日本朋友的说法，任何想不通的问题，换一个角度，就不是问题了！

鲍：回到医疗健康事业上，社会再平衡會怎样促进医疗健康的成功（不断改善）？

明茨伯格：再平衡的一个重要观点是放弃要么市场私有制，要么公有制的对立选择。再平衡鼓励多元的社区治理模式。所有权制度是人类社会的人造选择，没有先验的绝对正确性。社会在不同历史阶段曾经有过多种多样的所有权模式。共同体（The commons）这个理念又开始受到重视，因为它涵盖一系列的所有权和治理结构选择，包括志愿的、协会的、第三方的等等。我们需要有超过私权和公权的，更丰富的多元治理结构的选择。发明小儿麻痹症疫苗的索尔克（Jonas Salk）说，“谁拥有我发明的疫苗？人民！”多元模式超越市场和政府的简单选择，为丰富多样的社区合作提供对应的治理结构。医疗健康的社会大系统解决方案也要有多元模式的支持。

鲍：我们确实处于社会再平衡的关键时间节点上。大破大立，不破不立。许多习以为常的理念可以再分析。一些被视为禁忌的看法也值得再检讨。例如，绝大部分的医疗费用花费在维持生命的最后阶段。这是各国的普遍现象。打破禁忌，有时需要特立独行的人不合常规的做法。90年代，一位富有争议的哈佛心理学家利里（Timothy Leary）拒绝接受晚期治疗。他认为，接近死亡的痛苦是生命体验的一个重要且有价值的部分。我们不鼓励拒绝治疗。但是，在您建议的新医疗健康模式中，是否也需要包括对死亡新的理解呢？

明茨伯格：我不是太了解利里这个人。不过，对死亡的合适认知是人类生命全周期概念的一部分（见图4，来自《管理医疗健康之迷思》）。图4描绘了我对生命全周期的看法。人的健康远不止是进入和离开医院的部分。它可以追本求源到社会和环境中的相关因素。它包括保健、营养、精神、心理各个环节。急救治疗和康复只是生命全周期的一个突出部分。关于死亡，在“终极关怀”（Palliating）阶段，知生知死，我们有许多值得探索的部分。

鲍：谈到索尔克对疫苗专利的看法，让我想起，您14年前就写过文章，批判医药专利制度（“瞎扯的专利”，“Patent Nonsense”）。无论在战略管理学界，还是在社会政治哲学领域，您总是不惮提出与主流意见相左的重要社会命题。您代表了一种勇敢的智慧。

明茨伯格：专利与企业利润有关，与社会创新和经济发展无正相关。对此，已经有学术研究的结论。我算哪门子勇敢！我在学校的象牙塔里写写字，发表意见，没有人能奈何我。这不需要勇敢。环保少女格蕾塔（Greta Thunberg）才是勇敢。社会再平衡，要依靠勇敢的年轻一代人。