玻璃体切割联合内界膜填塞或内界膜翻转对特发性大黄斑裂孔患者治疗效果的对比研究

黄志坚 陈晓 洪玲 曾苗

黄斑裂孔是常见的玻璃体视网膜疾病。它以黄斑区视网膜全层缺失为主要特征[1]。黄斑裂孔需行手术治疗，目前主要手术方式是玻璃体切割(pars plana vitrectomy，PPV)+内界膜(internal limiting membrane，ILM)剥除+气体填充[2]，但对于大黄斑裂孔、高度近视黄斑裂孔及复发性黄斑裂孔，裂孔闭合率低[3-4]。Michalewska等[5]第一次报道采用ILM翻转治疗大黄斑裂孔，成功率达98%。Park等[6]采用ILM填塞治疗黄斑裂孔，黄斑裂孔闭合率达100%。因此，我们观察一组行PPV联合ILM填塞或翻转手术的特发性大黄斑裂孔患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性非随机临床研究。选取2017年5月至2018年3月于我院眼科治疗的特发性大黄斑裂孔患者24例24眼纳入研究。按照Duker等[7]的方法把黄斑裂孔的最小直径>400 μm定义为大黄斑裂孔。患者年龄58～72(65.75±7.99)岁，病程 1～24个月，平均7.1个月。纳入标准：(1)光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)确诊为黄斑裂孔；(2)黄斑裂孔的最小直径>400 μm。排除标准：(1)屈光间质混浊影响眼底检查或治疗者；(2)既往有眼外伤、眼部手术史或眼内药物注射治疗史者；(3)屈光度>6.00 D，眼轴长度>26 mm；(4)继发性黄斑裂孔，如外伤、高度近视等所致；(5)严重心、肺、肝、肾功能不全或其他不能耐受手术治疗者。

依据就诊时间先后顺序施行不同手术方式，其中，2017年5月至11月收治的12例12眼为ILM填塞组，年龄(64.87±8.93)岁，男3例、女9例，右眼7例、左眼5例，黄斑裂孔直径为(630.92±144.26)μm。2017年12月至2018年3月收治的12例12眼为ILM翻转组，年龄(66.33±6.93)岁，其中男4例、女8例，右眼6例、左眼6例，黄斑裂孔直径为(699.75±138.14)μm。入选患者均知情并签署同意书。本研究通过本院伦理委员会批准同意。

1.2 检查项目所有患者均行最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、OCT检查。由同一位验光师采用国际标准视力表行BCVA检查，转换为最小分辨角对数(logMAR)视力进行记录。眼底彩色照相检查采用日本Topcon公司TRC-50DX仪进行。OCT检查采用Topcon公司三维OCT-2000仪进行，由同一位经验丰富医师按常规方法完成。OCT以黄斑为中心，扫描深度2 mm，扫描范围6 mm×6 mm，图像像素512×128。记录患眼最小黄斑裂孔直径。

1.3 手术方法所有患者均接受标准经睫状体平坦部三通道25G PPV。手术均由同一位具有丰富经验的医师完成。所有患者均联合行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术。手术切除视轴区混浊的玻璃体，做人工玻璃体后脱离并切除。注入1 g·L-1吲哚菁绿0.2 mL辅助染色ILM。ILM填塞组使用眼内镊自裂孔边缘约1个视盘直径(DD)处ILM上掀起一小片瓣膜，向心性剥离范围约1 DD，剥离至裂孔孔缘处并将其反折填塞到黄斑裂孔中，其后剥除至上下血管弓范围内的ILM。ILM翻转组使用眼内镊自裂孔边缘上方约1 DD处ILM上掀起一小片瓣膜，向心性剥离黄斑裂孔上方的ILM，剥离至裂孔孔缘处并将其反折覆盖于黄斑裂孔。如果ILM染色不明显，可重复染色并剥离。气液交换，玻璃体填充消毒空气。手术后保持俯卧位1周。

1.4 观察项目术后随访6个月，分别于术后1个月、3个月、6个月对所有患眼行BCVA检查；术后6个月行OCT检查，观察视网膜恢复情况。同时记录两组患者并发症发生情况。

2 结果

2.1 裂孔闭合情况术后6个月，ILM填塞组12眼黄斑裂孔均闭合(图1)，闭合率100%；ILM翻转组12眼中11眼黄斑裂孔闭合(图2)，闭合率91.67%，两组黄斑裂孔闭合率差异无统计学意义(Z=-1.00，P=0.32)。ILM翻转组裂孔未闭合1眼，术后1个月采用游离ILM填塞裂孔后黄斑裂孔闭合。

图1 ILM填塞组手术前后对比图。A：术前彩色眼底图，黄斑区视网膜可见类圆形裂孔；B：术前OCT像，黄斑区视网膜全层缺损，裂孔直径为575 μm；C：术后1个月彩色眼底图，黄斑区视网膜色素紊乱；D：术后1个月OCT像，黄斑裂孔消失，结构紊乱；E：术后6个月彩色眼底图，黄斑区视网膜色素紊乱；F：术后6个月OCT像，黄斑裂孔消失，结构紊乱较前好转

图2 ILM翻转组手术前后对比图。A：术前彩色眼底图，黄斑区视网膜可见类圆形裂孔；B：术前OCT像，黄斑区视网膜全层缺损，裂孔直径为593 μm；C：术后1个月彩色眼底图，黄斑区视网膜色素紊乱；D：术后1个月OCT像，黄斑裂孔消失，结构欠清，视网膜表面仍可见部分ILM；E：术后6个月彩色眼底图，黄斑区视网膜色素紊乱；F：术后6个月OCT像，黄斑裂孔消失，结构较前好转，外层结构部分恢复

2.2 BCVA术后1个月、3个月、6个月，患眼 BCVA均较术前改善，差异有统计学意义(F=18.42，P=0.00)。术后6个月，ILM填塞组、ILM翻转组BCVA均较术前改善，差异均有统计学意义(t=3.22、3.97，均为P=0.00)；但术前及术后各时间点两组间BCVA相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表1。

表1 术前及术后不同时间点两组BCVA比较

时间BCVA/logMARILM填塞组ILM翻转组t值P值术前1.40±0.641.53±0.62-0.490.63术后1个月1.29±0.611.28±0.400.040.97术后3个月1.18±0.381.16±0.340.110.91术后6个月1.13±0.401.03±0.360.590.56

2.3 OCT情况术后6个月，ILM翻转组有3眼(25.00%)可见视网膜外层结构部分恢复，而ILM填塞组均未见视网膜外层结构恢复(图1、图2)。

2.4 并发症术后ILM填塞组3眼(25.00%)、ILM翻转组2眼(16.67%)前房可见絮状或纤维素样渗出等炎症反应，给予散瞳、糖皮质激素滴眼液滴眼后，1周内均明显减轻。其余患眼随访期间均未见眼部或全身不良反应发生。

3 讨论

本研究纳入对象为特发性大黄斑裂孔患者，黄斑裂孔最小直径均大于400 μm。大黄斑裂孔因裂孔直径大，采取手术治疗后裂孔不易闭合，若裂孔持续不闭合，可能发生视网膜脱离。Park等[6]采用ILM填塞治疗黄斑裂孔，黄斑裂孔闭合率达100%。ILM填塞裂孔的目的是让ILM在裂孔中充当“桥梁”，成为各种细胞成分增生的支架，促进神经胶质细胞增生，从而拉动光感受器细胞向裂孔中心移位，有助于视网膜神经上皮层的修复愈合，使裂孔处充满增生的细胞而达到黄斑裂孔的解剖闭合[8-10]。另一方面，ILM填塞可以在黄斑裂孔中形成相对封闭的环境，通过Na+-K+-三磷酸腺苷酶将视网膜下液转运至裂孔外，使视网膜恢复贴附，从而促进黄斑裂孔的闭合[11]。不足的是，填塞的ILM可能会阻止黄斑裂孔自然愈合，使黄斑裂孔成为瘢痕愈合，而ILM翻转只是把ILM覆盖于黄斑裂孔上，阻止玻璃体液流入裂孔，让裂孔保持干燥，使裂孔自然愈合，更有利于黄斑恢复原有的形态。

ILM填塞组中若预留较多ILM，可用玻璃体切割头对ILM进行修剪，此时调低负压，避免ILM被玻璃体切割头吸出。可在光纤辅助下用玻璃体切割头将裂孔周围ILM反折填塞到裂孔中，因镊子齿易带走ILM，故勿用镊子填塞。气液交换时应用光纤头轻轻压住填塞的ILM，笛针不对裂孔进行气液交换，以免填塞的ILM被吸出；转动眼球使视盘处于最低位，在视盘表面进行气液交换；气液交换时进出器械一定要缓慢，维持眼压，以免填塞ILM被冲走。ILM翻转组采用眼内镊自裂孔边缘上方向心性剥离裂孔上方的ILM，剥离至孔缘处并将其反折覆盖于黄斑裂孔，目的是上方剥离ILM受重力的影响，更容易向下覆盖，气液交换时在黄斑裂孔下方缓慢吸出液体，使ILM更容易紧密覆盖于黄斑裂孔处。这种手术方法相对于Michalewska等[12]报道的采用颞侧剥离ILM、向鼻侧覆盖以保留乳斑束ILM的操作更简单易行。

术后6个月，ILM填塞组12眼中黄斑裂孔全部闭合，ILM翻转组12眼中有11眼黄斑裂孔闭合。ILM翻转组中1眼黄斑裂孔未闭合者可能是由于患者术后未严格执行俯卧位，向下翻转覆盖于黄斑裂孔处的ILM移动位置所致，再次手术剥除游离的ILM填塞于黄斑裂孔，最终黄斑裂孔闭合。我们认为，ILM折叠填塞固定于黄斑裂孔中，比ILM覆盖于黄斑裂孔表面更为稳定。

术后6个月，两组BCVA均较术前提高(均为P=0.00)。与Park等[6]的研究结果相比，本研究BCVA提高幅度较小，可能与文献报道的患者术前BCVA更好、病程更短有关。ILM翻转组术后6个月BCVA为(1.03±0.36)logMAR，ILM填塞组为(1.13±0.40)logMAR，二者虽然没有统计学上的差异(可能与入选眼数较少有关)，但ILM翻转组BCVA相对更好，可能原因为ILM翻转组更有利于黄斑裂孔自然愈合，更有利于患者恢复视功能。本研究中ILM翻转组有3眼(25.00%)可见视网膜外层结构部分恢复，而ILM填塞组均未见视网膜外层结构恢复，也可解释ILM翻转组BCVA提高略好于ILM填塞组。

本研究结果表明，玻璃体切割联合ILM填塞或ILM翻转治疗特发性大黄斑裂孔，黄斑裂孔闭合率高，均可稳定改善BCVA。ILM翻转组术后BCVA提高略优于ILM填塞组，但ILM翻转组黄斑裂孔闭合率略低于ILM填塞组。本研究不足之处是入选眼数较少，观察时间较短，患者BCVA的提高也可能是联合白内障手术所致。尚需大样本、多中心、长期随访结果加以验证。