皮内针治疗急性期肱骨外上髁炎57 例临床研究

曹俊杰 杜 炯

（1.上海中医药大学附属曙光医院，上海201203；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院，上海200020）

肱骨外上髁炎，俗称“网球肘”，是前臂伸肌总腱在止点部的慢性损伤引起以肘外侧部疼痛为主的一种疾病[1]。流行病学显示，肱骨外上髁炎在人群中的患病率约为1%～3%[2]，以30～50岁人群最为高发，无明显性别倾向，多为肘关节过度重复使用所致。其中又有3.3%～8%的肱骨外上髁炎患者久治不愈或反复发作[3]，逐步发展成顽固性肱骨外上髁炎需手术治疗，给患者生理、心理造成双重痛苦，极度影响生活质量。

皮内针是一种用于皮内埋藏的特制针具，该针具源于日本，20世纪50年代由国人引进、改良和创新[4]。而皮内针的理论基础源于《黄帝内经》，《灵枢·官针》所载“十二刺”中的浮刺法和直针刺法及“五刺法”中的半刺法，均与浅刺、埋针有关。虽然传统针刺具有良好的镇痛效果，但治疗时需要患者保持固定体位，多有不便。相比于传统针刺，皮内针具有动态留针、效应累积、安全无痛、操作简便等特点，因此在治疗骨关节痹证上多有应用。近年来我们临床采用皮内针治疗急性期肱骨外上髁炎取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院中医伤科2017年3月至2019年2月门诊就诊的急性期肱骨外上髁炎患者114例，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组，每组57例。治疗组男19例，女38例；平均年龄（55.05±9.77）岁；平均病程（6.65±3.93）周。对照组男24例，女33例；平均年龄（53.79±8.94）岁；平均病程（6.82±2.93）周。2组患者一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院伦理委员会审核。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《临床诊疗指南·疼痛学分册》[5]中“肱骨外上髁炎”的诊断标准；中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[6]189中“肱骨外上髁炎”的诊断标准。

1.3 纳入标准 符合本病中西医诊断标准；符合急性期标准[7]，病程≤3个月；治疗前VAS评分介于3～7分之间；就诊前患处未接受过手术或针刀治疗；签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并风湿、类风湿性关节炎等免疫系统疾病者；患处局部感染者；合并心脏病、血液病等内科原发性疾病者；肿瘤患者；妊娠或哺乳期妇女；精神病患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 采用皮内针治疗。取患侧曲池、手三里、中渚穴，以及肱骨外上髁深压痛最明显处。使用0.25 mm×2.0 mm一次性无菌揿针，该揿针为揿钉型皮内针，针尾圆环处覆有无菌脱敏胶布。局部皮肤常规消毒后，一手拇、食指将穴位处皮肤绷紧，一手持小镊子夹持胶布边缘，针尖对准穴位垂直、快速刺入皮下并固定。要求针尾圆环平整贴于皮肤表面，并嘱患者活动肘关节，以无任何不适感为宜。每次埋针2d，1周治疗2次。

2.2 对照组 采用常规针刺治疗。取穴同治疗组。使用0.3 mm×50 mm一次性无菌针灸针，局部皮肤消毒后进行常规针刺。曲池、手三里穴直刺1～1.5寸，行针使针感向前臂或手背扩散为佳；中渚穴直刺0.3～0.5寸，局部酸胀或针感向指端扩散，不行针。留针30 min，1周治疗2次。

2组均治疗2周为1个疗程，治疗1个疗程后观察疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 侧上髁炎前臂评价问卷（PRTEE）得分 PRTEE具有很好的重测信度[8]，是研究肱骨外上髁炎主要的、标准的测量指标。从“疼痛”和“功能”2项主要指标进行评估，其中“疼痛”又包含5个子项，“功能”又包含6个指定动作和4个日常活动。分别于治疗前后记录2组患者PRTEE得分。

3.1.2 视觉模拟评分法（VAS）评分 VAS评分因其可以安全地处理较大的差异，临床被广泛应用于各种疼痛的评估[9]。嘱患者根据自身痛感在1条10cm的直线上作标记，标记的位置代表患者刻下肘关节的疼痛程度。分别于治疗前后记录2组患者VAS评分。

3.2 疗效判定标准 参照《中医病症诊断疗效标准》[6]190中“肱骨外上髁炎”的疗效评定标准。治愈：疼痛压痛消失，持物无疼痛，肘部活动自如；好转：疼痛减轻，肘部功能改善；未愈：症状无改善。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析处理。计量资料用（±s）表示，根据资料的正态分布和方差齐性，组内比较采用配对样本t检验或配对样本Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用两独立样本t检验或两独立样本Wilcoxon秩和检验。计数资料采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。所有统计按α=0.05水准，P＜0.05时表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者治疗前后PRTEE得分、VAS评分比较 见表1。

表1 治疗组与对照组治疗前后PRTEE得分、VAS评分比较（±s） 单位：分

表1 治疗组与对照组治疗前后PRTEE得分、VAS评分比较（±s） 单位：分

注： 与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别 例数 PRTEE得分 VAS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 57 34.48±12.05 19.26±9.81*＃ 4.76±1.35 2.36±1.34*＃对照组 57 36.69±8.78 23.42±9.40* 4.68±0.93 2.91±1.06*

3.4.2 2组患者临床疗效比较 见表2。

表2 治疗组与对照组临床疗效比较 单位：例

4 讨论

肱骨外上髁炎归属于中医学“伤筋”“肘痛”“肘痹”范畴。湖南长沙马王堆汉墓所出土的帛书《阴阳十一脉灸经》载：“是肩脉主治其所产病：颔痛，喉痹，臂痛，肘痛，为四病”，是迄今为止发现最早的有关肘痛的论述。中医认为肘痹乃肘部外伤或劳损，复感风寒湿邪，使局部气血凝滞，络脉瘀阻而发病。《灵枢·百病始生》曰：“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”指出发病的根本原因在于人体正气虚弱，营卫失调。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”，当风寒湿邪侵犯机体，致使经脉受损，气血凝滞，故而经筋挛缩，骨节疼痛，指出伤筋病的外因是风寒湿邪的侵袭。总之，肘痹的病因病机概括为本虚标实，本虚乃气血不足，气机不畅，筋失所养，不荣则痛；标实乃外感风寒湿邪，肘部劳损，筋骨受损，不通则痛。两者共同为患，合而致病。

皮内针最主要的理论基础是十二皮部理论。《素问·皮部论》曰：“凡十二经络脉者，皮之部也”，指出十二经脉分属于皮肤的不同部位，十二皮部是十二经脉在体表皮肤上的散布。皮部是人体的第一道屏障，与经络气血相通，与内属脏腑相连，从而构建出一条“皮部-络脉-经脉-脏腑”的联络通道。当皮部功能正常时，于外表现为皮肤润泽可弹，于内提示脏腑气血充盈，故而可以抵御外邪来犯。当皮部功能失约，外邪便通过此通道而逐级深入。皮内针的功效在于，通过浅刺皮部来调动体表卫气，激发人体正气，并进一步调动经络、脏腑气血，通过静以久留来积累效应，从而发挥其治疗作用。皮内针具有与传统针灸无异的作用，即疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳，但又具有传统针灸所不具备的特点。以肱骨外上髁炎为例，皮内针的特点和优势在于，浅刺皮内针既不影响肘关节正常的屈伸运动，又不会伤及深部血管、神经或脏器，而采用埋针的方法使皮内针的针刺效应可以慢慢累积并级联放大[10]，两者相辅相成，使得皮内针疗法在治疗肱骨外上髁炎时有着得天独厚的优势。其次，皮内针可以极大程度避免传统针刺时滞针、弯针或断针现象的发生，安全系数更高。再者，皮内针刺入皮下所产生的痛感极其微小，对于畏惧针刺的患者或儿童患者而言，更容易被接受。最后，皮内针不需要患者刻意保持固定体位，埋针后即可活动肢体，操作便捷。

本研究选取的埋针穴位为手阳明经曲池、手三里穴和手少阳经中渚穴，以及肘外侧深压痛之阿是穴。肱骨外上髁炎病变部位在肘外侧，为手阳明大肠经脉所过之处。阳明气血充盛，曲池为手阳明经之合穴，是经气深入并与脏腑汇合之处，主治手臂肿痛、上肢不遂。手三里有疏经通络、消肿止痛之功效，主治肩臂麻痛、肘挛不伸。曲池配手三里，既是局部选穴，又是本经配穴，通过腧穴的近治和配伍作用达到通利关节的疗效。中渚为手少阳经之输穴，经气由此逐渐盛大，主治手指屈伸不利，肘臂肩背疼痛。远端选穴选用中渚穴，通过腧穴的远治作用来强化针刺作用，提高镇痛效果。阿是穴以痛为腧，此处埋针可改善肘部血供和软组织卡压，舒筋活络止痹痛。共奏疏经通络、通痹止痛之效。

本研究结果显示，治疗组总有效率为94.74%，明显优于对照组的87.72%（P＜0.05）；2组治疗后PRTEE得分和VAS评分较治疗前均明显降低（P＜0.05），且治疗组PRTEE得分和VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05）。表明皮内针疗法在减轻急性期肱骨外上髁炎患者肘关节疼痛发作、改善肘关节功能运动、提高患者生活质量方面要优于传统针刺。下一步拟结合超声影像技术，借助B超声像图的改变来精确判断急、慢性期，借助MRI影像图的特点来判定伸肌总腱的损伤程度，进一步从多中心、大样本、分期治疗的方向进行研究，从而更好地来评估皮内针的临床疗效。