新型冠状病毒肺炎疫情期间普通外科诊疗工作管理策略

陈俊强，王震，马辉

1 广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科 广西南宁 5300212 广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西南宁 530021

2019年12 月，新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）疫情在湖北武汉爆发，并迅速向全国各地蔓延[1-2]。截至2020年2月16日24时，全国共计确诊感染病例70 548例，死亡1 770例。鉴于其人群普遍易感性，2020年1月20日国家卫生健康委员会将NCP纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理。为了应对此次疫情，自2020年1月23日起，武汉宣布封城，随后浙江、广东等多省、自治区、直辖市相继启动重大突发公共卫生事件一级响应，我区于2020年1月24日宣布启动重大突发公共卫生事件一级响应。受疫情影响，2020年1月31日世界卫生组织宣布NCP为“国际关注的突发公共卫生事件”（public health emergency of international concern，PHEIC），这对我国的国计民生等多方面产生巨大影响。因专业的特殊性，普通外科虽未被列为此次抗击疫情的一线学科，但在特殊时期，如何在最大限度地保护患者及家属身体健康的前提下，为患者提供最优质的医疗服务已成为所有临床医护人员需要面对的艰巨任务。现结合已有资料及笔者经验，对普通外科医务工作者在疫情期间开展诊疗工作的建议做一概述。

1 新型冠状病毒的特点

新型冠状病毒（2019-novel coronavirus，2019-nCoV）为β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径40～140 nm。目前研究显示其与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性高达85%以上[3]。该病毒对紫外线与热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，但氯已定不能有效灭活病毒[3]。主要传播途径包括呼吸道飞沫传播及密切接触传播，在一定条件下存在经气溶胶传播的可能，人群普遍易感[3]。就目前公开的感染病例情况来看，老年人及合并有基础性疾病的患者感染NCP病情一般较重，且儿童及婴儿也有感染病例。2020年2月12日，国际病毒分类委员会将该病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2），同日，WHO宣布将该病毒引起的疾病命名为COVID-19[4]。我国国家卫生健康委员会暂将其命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”（NCP）。该病潜伏期约为1～14天，大多数为3～7天，以发热、乏力、干咳为主要表现，部分患者可以表现有气短、头痛、咽痛及腹泻等，重型病例多在一周左右出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克，甚至出现死亡[3,5-6]。因此，对于普通外科医护人员来说，不仅需要熟悉NCP的临床表现和防控流程，还需要在诊疗工作中做好医护人员自身防护，同时做好患者及家属疾病防控应对指导工作，以免造成误诊、漏诊、交叉感染甚至疫情播散等严重不良后果。

2 普通外科门诊收治原则

在疫情期间，原则上只进行危、重症患者的急诊手术治疗[7]。对于择期手术患者，应遵循患者利益最大化原则，建议延缓手术治疗，手术分流流程见图1。限期手术患者，应采取个体化原则，其中恶性肿瘤患者免疫力一般处于相对低下状态，来院诊疗后应根据病情拟定诊疗计划：（1）中、晚期患者以老年患者居多，其为NCP高病死率的高危人群，建议在不违背治疗原则的前提下，先行2～3个周期的新辅助治疗，待疫情稳定且再次评估患者整体情况后，再考虑手术治疗；（2）早期患者建议选择非疑似或非确诊感染病例行手术治疗。

图 1NCP疫情期间普通外科手术分流流程

3 普通外科门诊工作的注意事项

3.1 医护人员出诊前准备

鉴于在NCP患者的鼻咽拭子、痰液、血液、粪便中可检测到新冠病毒核酸[3]，不能排除病毒可通过消化道传播，因此，所有医护人员均应高度保持警惕，在出门诊前均须进行体温和呼吸道症状检查，严格执行手卫生，穿白大衣、戴好医用外科口罩和帽子，必要时佩戴乳胶手套、护目镜或防护面罩，穿防护服。

3.2 接诊过程的处理

对接诊患者必须详细询问流行病学史、提高警惕，常规进行体温、血常规检测和肺CT检查：（1）若患者所有检查结果均为阴性，可根据病情需要正常办理入院手续；（2）若患者出现发热（体温＞37.3℃）并有呼吸道症状、肺CT影像呈现磨玻璃样改变，应发放医用外科口罩并引导患者至发热门诊就诊。前往发热门诊过程中，应由专人陪同，并按照指定路线前往，即遵循“室外距离最短、接触人员最少”的原则；（3）进行相关检查后若为疑似病例，应汇报医院医务管理部门，立即隔离治疗并按国家规定逐级上报。NCP疫情期间患者就诊流程见图2。

图 2 NCP疫情期间门诊就诊流程

4 疫情期间普通外科病区的管理策略

4.1 严控传染源

对于病区的管理，应遵循“严格依循指南、减少人员流动、人员分类防控”的总原则。

4.1.1 入院安排 非急诊延后入院，辅助化疗酌情推迟进行。新患者入院前先经门、急诊严格把关。采集病史，完善病史、体温、血常规、流行病学筛查、肺部CT，若条件允许，可考虑完善核酸检测。实行固定单一健康陪护，陪人同样需要进行流行病学筛查。

4.1.2 住院期间管理 新患者入院后5～7 d入住单间相对隔离，疫情严重时患者住院期间最好1人1间。严格门禁管理，谢绝探视，餐食于大门交接。做好患者及陪护的防护工作，开展健康宣教，指导戴口罩的正确方法，记录每日体温测量结果，签署宣教与承诺书[8]。

4.1.3 急诊患者遵循医院急诊手术处理流程，做好感染防控工作。

4.2 切断传播途径

潜伏期患者或无症状感染者的识别很难，一旦进入普通病房或普通门诊的诊治流程，将会给医务人员及患者带来潜在的感染风险，为此，建议做到：（1）“四固定”，即固定科室，固定医疗组收治患者的房间，固定护士管理的房间，固定患者的房间；（2）“严格控制四转”，即严格控制转科室、转楼层、转病房、转医疗组；（3）“四个减少”，即减少医务人员不必要的交流，减少不必要住院患者的收治，减少患者住院天数，减少陪护人员（固定1人陪护并做流行病学筛查）。

此外，可根据病房设置分片区管理（见图3），分为相对污染区与相对清洁区，并做到：加强相对污染区防护措施；新患者住相对污染区单间5～7 d，排除诊断后转区；医护人员轮换至不同区域工作[8]。

图 3病房分区管理

4.3 空间及物品消毒

（1）明确空调、新风、层流风向设置，关或不关；（2）喷洒加擦拭，推荐无死角喷洒“神器”；（3）科室入口进行酒精喷雾消毒（禁止打火机进入科室）。

4.4 医务人员工作安排

注意加强人员培训，制定相应工作流程。根据病房工作安排实际需要，可实行轮班制，灵活排班，精简上班人员配比。在岗工作人员应做到：（1）紧跟国家、自治区及医院防控要求，遵循防控指南和规定；（2）知晓上下班路线及乘坐电梯标准操作流程；（3）掌握防护用具穿戴流程；（4）遵循患者诊治流程、急诊手术管理流程；（5）熟悉消毒流程；（6）遵守餐饮流程规定，应单独就餐、避免人员聚集。

5 围手术期准备

遵循医院制定的操作规范流程[9]，在开展急危重症患者手术的过程中，应全程全员遵照实行，各环节严格落实感染防控要求，确保手术安全、有序、高质量完成。

5.1 手术间的准备

非NCP患者的手术应按常规方案进行。对于NCP感染的疑似或确诊病例，应安排在指定的独立负压手术间完成，负压压差保持在-5 Pa以下，且手术间门口应张贴“飞沫隔离+接触隔离+空气隔离”的醒目标识。负压手术间须及时更换高效过滤器。若无负压手术间，应选择独立净化且空间位置相对独立的手术间，手术过程中应关闭净化系统，术后进行终末消毒。手术室应严格控制手术量，依照手术指征合理安排手术时间。仔细评估手术间通风系统，若存在交叉感染的风险，应立即关闭。若同时出现2例或以上的疑似或确诊感染病例需要手术，则应先为相对更危重的患者手术。待第一台手术结束后，负压手术间消毒30 min后再进行下一台手术。手术室每日均应进行无死角的终末消毒（包括洁净区和办公区），而且建议增加消毒频次：洁净区走廊与辅助间每日多于4次，手术间每日次数多于当日手术台次，办公区每日空气消毒1次，物表、地面消毒2次[7]。

5.2 参加手术医务人员的准备

非NCP患者的手术医务人员无需进行特殊准备。参加NCP疑似或确诊感染病例手术的医生、护士及其他工作人员：（1）应进行上岗前培训及防护用品使用培训，有皮肤破损者不得参加手术；（2）须填写手术参加申请表，并上报大科及手术室、单位医务管理部门备案；（3）应加强自我防护意识，若术后出现发热或明显的呼吸道症状应立即上报科室及医院医务管理部门。

5.3 外科手术及麻醉设备、器材的准备

非NCP疑似或确诊感染病例的手术设备和器材无需特殊准备。对于NCP疑似或确诊感染病例的手术，建议首选一次性诊疗用品、护理用品和医疗器材。非一次性设备和物品必须有明确的清洁消毒流程。需要反复使用的手术设备及器材应按急诊外科手术常规进行准备，且所有设备、器材应遵循“专人专用”的原则。麻醉需要的吸痰管、一次性呼吸回路等设备和器材须按急诊外科手术常规准备。术前，外科医生、麻醉师及手术室护士应密切、有效沟通，尽可能将手术用品（包括手术器械及敷料、一次性耗材、高值耗材及相关设备等）一次性准备齐全，从而减少术中人员流动及手术间门的开、关频次，力争做到“单向流动、只进不出”，以确保手术间的负压效能。

5.4 术中隔离防护

术中须按照隔离手术标准进行防护。参加手术的医护人员均应实施三级防护：双层一次性帽子、一次性医用防护服、鞋套（长款）、N95口罩加外科口罩，护目镜或面屏防护及无菌双层手套。穿脱防护服应严格参照有关规定制定的穿脱医用防护服流程。手术室应张贴醒目简要的防护服穿脱流程图、防护用品用后处理引导图以及医务人员行走通道示意图，由当班手术室组长督导参加手术医护人员防护用品的穿脱，避免污染。

5.5 参与手术医务人员术后的隔离观察

参与疑似病例手术的所有医务人员术后应隔离进行“医学观察”，若疑似病例排除感染，则解除隔离，若疑似病例确诊为感染者，则继续隔离观察至14 d。参与确诊病例手术的所有医务人员术后应隔离进行“医学观察”14 d。隔离期间应密切观察医务人员每日生命体征变化及临床表现，使用专用表格进行填写，并上报主管部门。所有医务人员隔离观察期间出现异常表现，应及时进行相关诊治[7]。

6 普通外科医务人员的个人防护

（1）科室应集中展开针对医护人员的NCP知识培训及防护隔离知识培训。

（2）医护人员应每日监测体温并记录，体温升高的人员要及时通知汇报，以尽早采取必要的观察及隔离措施。

（3）医护人员应在正确佩戴一次性外科口罩、帽子和手套的前提下完成日常医疗工作，在接触疑似/确诊病例时应及时正确提高防护级别（二级或三级防护）。

（4）普通外科病区内包括伤口换药、拔除引流管及更换造口袋等存在暴露于患者血液、体液及排泄物风险的专科操作应依据国家卫生健康委员会《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[10]标准做好个人防护（见表1）。

（5）正确的手卫生是减少接触传播的有效措施，接触患者前后及脱手套后医护人员应按要求完成个人手卫生。

（6）加强手术过程中的防护措施管理[11]。手术防护流程见图4。

表 1普通外科医护人员根据不同暴露类型采取相应防护措施

图 4 手术防护流程

在开展普通外科诊疗工作过程中，医疗机构需严格落实感染防控相关的规章制度、标准及指南，指导医务人员切实做好防护工作，并落实支持保障措施，与此同时，也应加强医务人员的健康监测工作[12]。在当前疫情期间，部分普通外科患者因病情需要仍需来院就诊甚至开展急诊手术，应从医疗机构层面上统一制定诊疗流程并根据国家、地区及医院有关防控要求不断完善，从门、急诊诊疗工作感染防控环节开始，严格要求全程全员遵循流程实施医疗救治工作，保障医疗活动安全、有序进行，在保证为患者提供优质诊疗服务的同时做好疫情防控指导和宣传教育工作，最大化减少患者、家属、医务人员和其他人员发生感染的风险，一旦发现感染人员必须全力救治。