经颈、股静脉双入路成功回收贴壁滤器一例

詹鹏超 李臻 李鑫 纪坤 石洋 叶书文 谢炳灿 韩新巍

一、病例报告

患者，女，75岁，2018年10月5日因“发现左下肢深静脉血栓3 d”于当地行下腔静脉滤器置入，溶栓治疗结束后欲取出滤器时，因滤器贴壁而回收失败，转入我科。查体无异常。实验室检查：白细胞5.8×109/L，红细胞3.26×109/L，血红蛋白101 g/L，血小板344×109/L，纤维蛋白原3.88 g/L，D-二聚体2.5 mg/L。DSA下经颈静脉行下腔静脉造影显示滤器移位至肾静脉水平且明显贴壁（图1），采取常规抓捕及导丝成襻法回收失败，开通股静脉通路，将亲水膜导丝跨过滤器远心端，经三环抓捕器拉出体外成襻，体外回拉导丝襻环，将滤器部分回收入12 F鞘管中，因滤器倒刺原因，不能继续回收滤器；整体回拉鞘管及滤器，使近心端脱离血管壁（图2）；进一步经颈静脉引入三环抓捕器，成功套取滤器回收钩，顺利将滤器回收至鞘管中；造影复查示下腔静脉血流通畅，无对比剂溢出；体外可见取出的滤器回收钩附着软组织（图3），病理（HE：10×10）示：下腔静脉少许纤维组织及脂肪组织，伴出血、渗出，局灶机化血栓（图4）。术后无腹痛、出血等症状，复查实验室检查：白细胞6.2×109/L，红细胞3.5×109/L，血红蛋白105 g/L，血小板320×109/L，纤维蛋白原3.46 g/L，D-二聚体1 mg/L，出院随访4个月，未诉不适。

二、讨论

图1 滤器移位至肾静脉水平且明显贴壁

图2 滤器贴壁解除

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是临床常见疾病，是造成肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）的主要原因。下腔静脉滤器（inferior vena cava fi lters，IVCF）置入已被临床广泛应用以预防致命性PTE发生[1]。但滤器可能会出现移位、倾斜贴壁、嵌入血管等并发症，导致滤器回收困难[2]。

图3 滤器回收钩附着软组织

图4 病理（HE：10×10）示：下腔静脉组织，伴局灶机化血栓

造成滤器倾斜、贴壁的因素主要有两类[3]：（1）滤器置入时的形态、位置把握不当；（2）主动脉搏动、胃肠蠕动及下腔静脉本身曲张等解剖因素影响。这两种因素均可导致滤器回收钩贴壁，并对血管壁形成损伤，血管壁修复可致回收钩被新生血管内皮覆盖，通过组织致密连接，使滤器回收钩紧贴血管壁而无法被成功捕获[4]，滤器无法取出而长期留置会继发下腔静脉血栓、穿孔等不良事件[5]。

目前临床报道的针对贴壁滤器取出方法大致分为3类[6]：（1）使用金属鞘等器械直接拨撬回收钩，以纠正贴壁成角，随后采用常规方法取出；（2）采用支气管镜钳直接抓取滤器主体回收；（3）单通路导丝成袢辅助技术。本例采用三环抓捕器-导丝圈套法多次尝试未成功，考虑回收钩嵌入血管内膜，导致抓捕器难以捕捉回收钩，而单导丝成襻牵拉力度不够，故难以解除，术后回收钩附着组织及病理结果可证实。而通过股静脉入路，结合上述第一、三类方法，将滤器部分收入鞘管中可增加支撑力，加大牵拉滤器的力度，易将滤器回归正位，同时不增加额外耗材，但存在损伤血管壁的风险，应注意操作力度并间断造影复查。当下腔静脉滤器贴壁明显甚至嵌入血管内膜，常规方法无法取出时，可借鉴本例操作技术。