不同治疗策略对颅内蛇形动脉瘤的短中期结局影响

邓桥 冯文峰

颅内蛇形动脉瘤（serpentine aneurysms，SA）通常由长梭形或囊状动脉瘤转化而来，是巨大动脉瘤伴血栓形成的一种特殊类型[1]。SA占所有颅内动脉瘤的0.1%，占巨大动脉瘤的17.6%，在成人中更为常见[2]。SA的起源较复杂，主要原因是动脉瘤逐渐增大，且动脉瘤内血栓随活动血流逐渐形成，血栓内残留的不规则通道通常遵循波状的曲线，因此被描述为蛇形。随着时间的推移，SA的进展多表现为瘤内血栓不断机化和再通，瘤壁内新生血管形成，瘤周组织钙化而形成增厚的纤维壁[3]。目前，SA的主要治疗方式包括瘤体的切除和重建、建立颅内外血管旁路、颈动脉的直接闭塞和血管内植入支架治疗等。本研究对我院收治的6例SA患者的资料进行分析，研究个体化治疗对动脉瘤形态转归和患者预后的影响，以期探讨合适的手术策略。

材料与方法

一、临床资料

收集2015年1月至2018年6月南方医科大学南方医院收治的6例SA患者的临床资料，其中男4例，女2例，年龄18～53岁。本研究方案经过我院伦理委员会的批准，所有纳入患者均签署临床受试知情同意书。6例患者中急性起病2例，慢性起病4例；其中伴有脑干急性梗死及双侧基底节区多发腔隙性脑梗死1例，处于产褥期1例，伴陈旧性肺结核1例，伴颅内多发动脉瘤1例，具体临床资料见表1。

二、手术方式

采取的主要手术方式包括显微外科手术和血管内治疗，根据SA解剖位置和患者的具体情况制定手术策略。对于大脑中动脉SA，多采用单侧STA-MCA搭桥+BOT+SA孤立/旷置术来治疗，通过直接切除、夹闭或者球囊置入闭塞近端载瘤动脉，导致SA内无血流通过，蛇形通道内继发性血栓形成，再通过颅内外血管旁路提供载瘤动脉远端的脑实质血供。血管内治疗适用于颈内动脉段或椎-基底动脉上的大型SA，一般选择行密网支架、LEO支架或联合多支架植入术，单纯的弹簧圈栓塞并不适用于SA。

结 果

一、手术结果

3例采用STA-MCA搭桥+BOT+SA孤立或旷置术治疗的SA患者，术后复查DSA见SA及载瘤动脉近端均不显影，SA远端循环良好，颞浅动脉与大脑中动脉M4段的额、颞叶皮层分支吻合通畅，并向载瘤动脉远端脑实质供应区代偿性供血，SA的占位效应较前减轻。2例行血管内支架植入的患者，1例术中即刻DSA见蛇形动脉瘤内造影剂明显滞留，载瘤动脉重建良好，另1例术中DSA见蛇形通道内血流方向稳定。1例大脑中动脉上干SA，行DSA检查后第2天出现急性瘤体内自发性血栓形成，SA完全闭塞。

二、随访结果

所有患者均定期复查脑血管造影、头部灌注CT和头颅MRI等。术后随访6～18个月，随访6个月时，SA的近完全闭塞率为71.4%；随访至1年时，SA最终完全闭塞率达85.7%。随访头颅MRI示SA无恶化性扩张，占位效应及周围水肿减轻；头部灌注CT未见明显缺血性改变。患者的临床症状明显改善，如视物恢复正常、头痛消失、言语正常、肢体偏瘫和面瘫好转等。

三、典型病例

病例1：患者，男性，19岁，主诉因“左眼视物重影半年”入院，患者缘于半年前无明显诱因开始出现左眼视物重影伴有上睑下垂，无视野缺损。头颅MRI+CT:左侧颞骨、蝶骨及上颌骨明显不规则增厚并向颅内及左侧上颌窦内呈波浪样突起，T1WI及T2WI均呈低信号，增强扫描轻度不均匀强化，邻近的左侧额颞叶脑皮层受压移位，左侧颈内动脉颅内段管径明显扩张，内径约1.4 cm。行脑血管造影检查示左侧颈内动脉巨大SA，决定行颅内双支架植入术，术中即刻DSA见瘤腔内造影剂明显滞留，三维血管重建支架见FD与LEO支架均贴壁良好。

病例2：患者，女性，32岁，主诉因“突发头痛伴恶心1 d”入院，患者1 d前无明显诱因突然出现头痛伴恶心，无呕吐，无意识障碍，行头颅MRI提示：左侧颞叶大脑中动脉M1段走行区占位性病变，符合动脉瘤改变。2周前顺产一名女婴，现为产褥期。入院查体：神志清楚，生命体征平稳，余无异常。行DSA见左侧大脑中动脉上干蛇形动脉瘤，遂拟行左侧STA-MCA搭桥+BOT+SA孤立术，拟行手术前再次行DSA见此蛇形动脉瘤完全闭塞，考虑为瘤体内急性血栓形成，遂予以观察保守治疗。随后的CT脑灌注成像示：左侧颞叶类圆形高密度影，局部脑血流流量（CBF）及脑血流容量（CBV）低，对比剂平均通过时间（MTT）及对比剂峰值时间（TTP）明显延长，符合脑动脉瘤改变；病灶周围的左颞顶叶低密度影CBF减低，MTT及TTP延长。患者无明显神经功能缺损，恢复良好。

表1 颅内蛇形动脉瘤患者的临床资料

图1 典型病例1（男性，19岁，颈内动脉大型动脉瘤）的脑血管造影和支架植入过程

讨 论

SA具有偏心且位于动脉瘤内的曲折血管通道，这些通道常被认为由射流现象[1]造成，MCA中的血流喷射力较低，血液更容易停滞，这有助于腔内血栓的形成，所以SA多由MCA中囊状动脉瘤转化而来，由于MCA循环不存在障碍，如硬膜或骨性结构以防止动脉瘤的生长，这种解剖特征更有利于SA的发展。此外，通道内血流动力学因素的改变会导致内皮损伤，新旧交替的血栓和炎症因子的浸润也促进了SA的演变。有人假设自发性梭形MCA动脉瘤可能由于动脉内夹层与内膜之间的壁内出血而逐渐转变成SA[4]，Tomasello等[5]报道了MCA分支的小梭形动脉瘤，5年内进展为SA，这表明后者可能起源于梭形动脉瘤，其在时间上变大并经历血栓形成。Senbokuya等[6]报道了一名38岁男性患有大脑远端前动脉的SA，其在5个月内从梭形动脉瘤生长，然后表现为肿块占位效应。此外，SA可能通过“康达效应”从囊状动脉瘤发展而来[7]，Fodstad等[8]描述了一种海绵窦段动脉瘤，在颈内动脉结扎后6个月后形成蛇形通道。

SA的临床演变可表现为渐进性肿块效应，破裂出血和自发性闭塞[9]。由动脉瘤逐渐生长引起的肿块效应是最常见的，而自发性闭塞较少见。头痛是肿块效应的第一个迹象，也是SA最常见的临床表现。除头痛外，SA的肿块效应更常见于神经功能缺损，如脑干压迫症状，肢体偏瘫或面瘫，癫痫发作，视神经受压造成视力损害等[10]。由于形状不规则和明显的肿块效应，SA偶尔会被误诊为脑肿瘤。另外，由于远端栓子导致的侧支循环闭塞，SA也可表现为缺血性脑卒中症状。脑血管造影仍是SA的诊断金标准，并提供治疗所需的解剖学细节。

图2 典型病例2（女性，32岁，大脑中动脉上干蛇形动脉瘤）的脑血管造影图

由于SA具有大流量、独特的颈部解剖结构以及流出道对远端脑实质的供应这些特点，治疗上存在一定技术挑战。目前存在的手术干预策略[11-12]，包括近端或远端夹闭，动脉瘤切除和重建，或动脉瘤切除和重建与功能性旁路手术，颈动脉结扎，血管内栓塞治疗或这些的组合。为了制定SA的治疗策略，必须准确评估动脉瘤远端血运重建的需要，如果未提供功能性旁路，直接手术夹闭或栓塞可能导致灾难性后果。另外，手术直接切除动脉瘤，容易导致一些重要穿支动脉损失，导致缺血性并发症，这种表现在椎-基底动脉部位的SA更为严重。随着新型血管内材料的发展，血流导向装置被认为是SA的可行治疗选择。支架通过腔内重建载瘤动脉来改变通道内血流动力学，促进动脉瘤颈部支架贴敷处的内皮细胞生长成新血管内膜。对于本文的6例SA患者，术后GOS评分在4～5之间，mRS评分下降至0～1之间，随访6个月时，SA的近完全闭塞率为71.4%，随访至1年，SA最终完全闭塞率达85.7%，所有患者均无继发性神经功能缺损和手术相关并发症，临床预后较好。因此，我们初步认为考虑SA解剖位置、大小、远端的脑实质血供和肿块占位效应等多因素的个体化治疗策略，可以实现SA的完全或近完全消除。由于本文病例资料的有限性，希望后续能有更多的临床研究来探讨SA的最佳治疗策略。