短种植体（≤6 mm）的临床应用与并发症

施斌，晏奇，伍昕宇

武汉大学口腔医院种植科，湖北 武汉（430079）

使用短种植体可简化甚至避免骨增量手术。传统观点认为使用常规种植体（≥10 mm）是安全的治疗方法，可以得到合适的冠根比，确保种植体-骨结合面积；而短种植体会导致种植体存留率降低和并发症增加［1］。近年来随着种植体表面处理的不断进步，系统评价证据表明［2］，短种植体已经具有与常规种植体相当的临床效果。本文就短种植体（≤6 mm）的临床应用、存留率与并发症进行述评。

1 短种植体的概念与临床应用

1.1 短种植体的概念与发展

种植修复经常面临骨高度不足的问题，需要进行垂直骨增量手术，再同期或分阶段植入常规种植体。骨增量手术后植入常规种植体可以有助于改善冠根比，确保较好的应力分布。然而骨增量手术常伴随较多的术后反应及并发症，如术后出血、肿胀、移植材料感染等，需要较长的治疗周期、较高费用，对医生有较高的技术要求，有时也会面临局部条件限制、手术风险增加的情况，如上颌窦炎、上颌窦囊肿、接近大血管或存在其他异常解剖因素。此外，为了避开重要解剖结构而使用较长的穿颧或穿翼种植体，也可能延长备洞时间，造成窝洞预备过程中温度过高，或窝洞预备不完善（如预备尺寸过大），影响种植体的初期稳定性。使用较短的种植体可以一定程度上避免上述问题，为了区分于常规种植体，学者们提出短种植体的概念。

文献中对种植体长度的定义尚不统一。最初定义的界限是10 mm，Feldman等［3］认为在后牙区解剖结构的限制下，常需使用≤10 mm的种植体，因此在2004年统计了机械加工或双重酸蚀处理的2 015颗长度≤10 mm的种植体，两种表面处理种植体的5年累计存留率分别为91.6%和97.7%，说明≤10 mm的种植体可以达到很好的远期效果，并且特殊表面处理有助于提高种植体的存留率。2008年Fugazzotto等［4］研究下颌后牙区的2 073颗种植体6～7年的累积存留率为98.9%，认为6～9 mm的种植体也可以满足临床需求，可以作为常规种植体的替代治疗方法。

随着种植体材料和表面处理的进步，对种植体长度的定义也发生变化。2006年Renouard等［5］的系统评价中提出，使用≤8 mm的种植体会增加种植失败的风险，但是在骨质较差和垂直方向骨吸收严重时也应作为一种选择。而2015年的欧洲骨结合大会（European Association for Osseointegration，EAO）共识提出，≤8 mm的种植体避免了复杂的骨增量手术，在16～18个月的随访中种植体存留率达99%，是后牙区垂直骨量不足时可以优先选择的修复方式［6］。也有学者把短种植体的定义区间缩小到6 mm［7］，把≤6 mm的种植体定义成为超短种植体（ultrashort［8］或extra-short［9］）。本文主要讨论≤6 mm短种植体的临床应用与并发症。

1.2 短种植体的应用范围与优势

1.2.1 短种植体在牙列缺失中的应用 使用短种植体进行牙列缺失的覆盖义齿修复可以得到较好的效果（图1）。2012年Gulje等［10］纳入了12例下颌牙列缺失（剩余骨高度6～8 mm）的患者，植入4颗短种植体（4×6 mm），3个月后使用杆式覆盖义齿修复，术后1年种植体存留率96%，患者满意度高；使用4颗短种植体在牙列缺失的下颌支持覆盖义齿，可以得到足够的固位，在牙槽骨高度不足的情况下避免骨增量手术，简化手术过程，得到较好的效果。

Figure 1 Short implant-supported mandibular overdentures图1 短种植体用于下颌覆盖义齿修复

短种植体支持的覆盖义齿还可用于颌骨大面积缺损修复后的种植治疗。2014年Aksu等［11］对1例5岁男孩进行下颌骨尤文氏肉瘤切除术并用髂骨游离骨皮瓣修复，9个月后在下颌骨前部植入5颗短种植体（3.3×5 mm），种植体植入6个月后使用磁性基台和覆盖义齿进行修复，在随访的1年期间未出现种植体松动、种植体周围炎症，影像学检查未发现种植体周围骨吸收，此病例中使用短种植体可以克服患儿重建的下颌骨中骨高度不足的情况，并且在患儿颌面部发育完成后还有再植入新的种植体并进行固定修复的可能性。

使用短种植体进行牙列缺失的固定义齿修复，也有证据证明其可靠性。2018年Passaretti等［12］报道，在牙列缺失的下颌植入4颗短种植体（4×5 mm），4个月后使用纤维增强复合材料进行固定修复，作者认为传统的骨增量手术具有效果不可预测性、导致患者紧张情绪并延长治疗周期，如果采用倾斜种植的方式可能导致不适宜的应力分布，而短种植体可以避免骨增量手术，最大程度利用患者余留的牙槽骨。Cannizzaro等［13］纳入60例上颌或下颌牙列缺失的患者进行随机对照试验，植入4颗（下颌）或6颗（上颌）短种植体（5×5 mm）或常规种植体（5×11.5 mm）并即刻负重，负载后5年的随访中，发生6颗短种植体失败，2组的种植体和修复体存留率和并发症无显著差异，短种植体发生了平均0.26 mm的边缘骨吸收，显著少于常规种植体（0.86 mm），说明短种植体在支持全牙弓即刻负重修复体具有较好的效果。

1.2.2 短种植体（≤6 mm）在牙列缺损中的应用 Nisand等［14］报道了5×7 mm的种植体在前牙区使用的案例，作者认为前牙区植入过长的种植体可能导致植入轴向过度倾斜，增加牙龈退缩的风险，并且修复体可能需要粘接固位，使用短种植体可以避免倾斜植入，有助于后期修复。尚无文献报道短种植体在前牙区的使用。前牙美学区缺牙后，牙槽嵴常吸收呈刃状，剩余骨宽度不足，应选择直径较小的种植体，将种植体平台的颊侧边缘置于安全带（理想外形高点与邻牙外形高点连线腭侧1.5～2.0 mm）内，同时种植体平台边缘颊侧保留2 mm骨壁；且前牙区牙槽骨高度充足且无特殊解剖结构，可以使用较长的种植体，有助于充分利用剩余骨高度，提高初期稳定。虽然短种植体可以避免倾斜植入的问题，但是考虑到现有短种植体直径通常≥4 mm，而前牙区牙槽嵴宽度较小，颊侧骨板易吸收，植入较宽的种植体可能有更高的颊侧牙龈退缩、种植体暴露的风险，影响美观和功能；且难以达到足够的初期稳定性。短种植体在前牙区的应用还有待进一步研究。

后牙区牙列缺损后的骨高度不足较常见。后牙区由于上颌窦和下牙槽神经的解剖位置的影响，植入较长的种植体可能增加神经损伤、上颌窦黏膜穿孔的风险，且后牙区视野受限，可能伴随不合适的种植体位置和轴向，影响后期修复；使用短种植体则可以避免上述问题（图2）。在后牙区，剩余牙槽骨宽度＞5 mm的情况下，上颌剩余骨高度达到7 mm时可以使用短种植体，而骨高度为5～6 mm时，应根据患者骨质、患者年龄、边缘骨吸收的风险因素（牙周炎病史、吸烟等）等综合判断是否使用短种植体，当剩余骨高度小于5 mm时建议进行上颌窦底提升术；在下颌，下颌神经管以上应有至少2 mm的安全距离，当有至少8 mm的垂直骨高度时即可使用短种植体，垂直骨高度不足8 mm时建议进行骨增量手术［14］。

Figure 2 Application of short implant-supported single crowns for restoration of multiple missing posterior teeth图2 多颗后牙缺失使用短种植体支持的单冠修复

1.3 影响短种植体临床效果的因素

1.3.1 冠根比 冠根比对种植体的影响一直以来存在争议。传统观点认为，冠根比是种植体周围骨吸收的重要因素，也是短种植体使用的限制因素。牙冠作为力臂将咬合力传递至种植体颈部的皮质骨，如果存在过大或非轴向的咬合力，如咬合过紧、磨牙症、对颌的不良修复体、长期不恰当的使用方式等，较大的冠根比使种植体颈部周围牙槽骨所受应力明显增加，加速边缘骨吸收，导致机械并发症［15］。2014年，Garaicoa-Pazmino等［16］总结了＜10 mm种植体的冠根比和边缘骨吸收的关系，发现冠根比在0.6/1～2.36/1的范围内，冠根比的增加会加速边缘骨吸收；Malchiodi等［17］对280颗不同冠根比的种植体（长度5～12 mm，直径4.1 mm或5 mm）进行3年的前瞻性研究，发现冠根比≥2时种植体存留率显著降低，解剖和临床冠根比的极限值分别是3.10和3.40，冠根比是边缘骨吸收的主要因素。

也有学者报道冠根比与种植体的临床效果无关。2016年，Mangano等［18］对68颗短种植体（5×6.5 mm）的冠根比与临床效果的关系进行了长达5年的前瞻性研究，发现冠根比≥2的种植体边缘骨吸收为0.48 mm，而冠根比＜2的种植体边缘骨吸收为0.38 mm，二者无显著差异，均存在稳定的边缘骨水平；二者的机械和生物并发症也无显著差异。2018年，Meijier等［19］报道，对种植体根据 冠 根 比 分 组（＜1.00、1.00～1.49、1.50～1.99、2.00～2.49）并进行meta分析，结果发现不同冠根比的种植体存留率和边缘骨吸收差异无统计学意义；单独对短种植体（6 mm）进行meta分析，纳入文献的随访时间为1～5年，其累积存留率为94%，平均每年边缘骨吸收0.1 mm，作者认为短种植体是安全可靠的修复方式。

冠根比仅从机械力学角度分析种植体的受力，而临床应用中还应结合种植体、设计的上部修复结构和患者口内的具体情况（如骨质、对颌牙修复体情况、咬合关系、患者口腔习惯等），做出综合评估。目前，在无明确证据的情况下，冠根比不应成为短种植体临床应用的限制因素。

1.3.2 直径 目前市面上的短种植体通常直径较大，如Straumann种植系统、Bicon种植系统、Astra种植系统等，短种植体直径均≥4 mm。这是考虑到种植体长度不足的情况下，需要增加种植体直径以增加初期稳定性，且较宽的种植体有利于增加种植体-骨接触面积，改善种植体颈部的应力分布。

近期有学者使用步进应力加速寿命试验（stepstress accelerated life-testing，SSALT）测试直径分别为4 mm、5 mm、6 mm的短种植体（长度5 mm）的受力，从机械角度分析认为使用不同直径的短种植体不会影响其存留率［20］。但是考虑到后牙区承担咬合力大，在短种植体长度较小的情况下，还是推荐使用直径较大的短种植体。

1.3.3 修复方式 三维有限元分析［21］和光弹性实验［22］研究显示，使用联冠可以均匀分布每个种植体颈部的应力。尤其上颌后牙区骨质较差，可以考虑使用联冠将各种植体绑在一起，起到固定和合理分布应力的作用。2016年，Clelland等［23］进行随机对照试验，比较后牙区使用短种植体（4×6 mm）和常规种植体分别支持单冠和联冠，发现相比于单冠修复，联冠修复的短种植体在负重后的2年和3年有明显更少的边缘骨吸收，且负载后的边缘骨水平无显著变化，说明将短种植体的上部修复体连接起来可以有效分散应力，达到良好的长期效果。

2 短种植体临床效果

2.1 短种植体的存留率

Srinivasan等［24］在2014年对短种植体的存留率进行meta分析，得出其1～8年累积存留率为93.7%，76%的种植失败为负载前的早期失败。本文对近5年研究短种植体用于后牙区的随机对照临床试验进行总结（表1），短种植体负载后1～3年的存留率均超过90%，负载后5年的存留率为86.67%～96.15%［25-38］。

失败的常见原因包括种植体骨结合失败，种植体松动和种植体周围炎。Bolle等［25］植入80颗短种植体（4×4 mm或4.5×4 mm），2颗上颌种植体在负载前失败，其中1颗移入上颌窦。Esposito等［27］植入了64颗短种植体（4×5 mm或4.5×5 mm），1颗上颌短种植体在负载前失败，2颗上颌种植体负载2年后发生失败，2颗下颌种植体负载2年后发生种植体周围炎而失败。Romeo等［34］在后牙区植入了26颗短种植体（4.1×6 mm），5年的随访中，只有1颗上颌种植体在负载前发生松动。种植体负重前的骨结合失败和松动多发生于上颌，可能由于上颌后牙区的骨质较差，短种植体更难获得较好的初期稳定性。其余文献报道的短种植体失败均发生在负载2年后，未发现上下颌的成功率有显著差异，Romeo等［34］认为短种植体成功形成骨结合后，在负载后2年内都是安全的，但是长期效果尚不确定。Weerapong等［38］在后牙区共植入23颗短种植体（4.2×6 mm或5×6 mm）并即刻负重，2颗种植体在最终修复体戴入前骨结合失败，短种植体即刻负重的长期效果还有待观察。

2018年的第六届ITI共识会议报道，在后牙区，使用短种植体与＞6 mm的种植体比较，其1～5年存留率无明显差异（短种植体平均存留率96%，＞6 mm种植体98%）；与常规种植体比较，负载时间超过5年后，短种植体的存留率显著降低。减少的种植体长度或增加的冠根比对短种植体的存留率均无显著影响，而增加的负载时间则会降低种植体的存留率［39］。Nisand等［14］提出，提高短种植体存留率的方法包括根据患者的骨质合理预备窝洞、选择合适形状的种植体以达到足够的初期稳定性、使用特殊表面处理的种植体以加速骨结合等。

表1 随机对照临床研究中短种植体的存留率和边缘骨吸收情况Table 1 Survival rate and marginal bone loss of short implants(≤6 mm)in randomized controlled clinical trials

2.2 短种植体的边缘骨吸收

短种植体植入后，经过1～5年的负载时间，其边缘骨吸收从0.1 mm至1.44 mm不等（表1），上颌与下颌的边缘骨吸收无显著差异。Rossi等［37］5年的随访发现，明显的边缘骨吸收发生于短种植体（4.1×6 mm）植入后到负载之前，负载1年后每年的边缘骨水平变化在0.02 mm左右，呈现稳定的变化过程。而Romeo等［34］在后牙区植入26颗短种植体（4.1×6 mm），负载后1年和5年分别发生了约0.18 mm和0.34 mm的边缘骨吸收，对照的常规种植体（4.1×10 mm）发生了0.04 mm和0.45 mm的边缘骨吸收，两组比较无明显差异。可见短种植体长期负载后能维持稳定的边缘骨吸收；考虑到短种植体负载初期边缘骨吸收较明显，可以考虑对其进行渐进性负载，以稳定其负载后短期内的边缘骨水平。

相比于常规种植体，短种植体的边缘骨吸收较少，差异为0.09～1.25 mm，且在种植体负载后5年，二者的边缘骨吸收无显著差异（表1）。虽然在不同种植体长度、随访时间和颌位的情况下，各试验报道的组间差异的显著性有所不同，但是应注意其差值的临床意义。Esposito等［27］的研究中植入下颌的短种植体（4×5 mm或4.5×5 mm），其边缘骨吸收达到1.44 mm，与对照组（6×10 mm）相比虽未出现显著的组间差异，但是骨吸收已接近种植体长度的30%，应引起重视。

2.3 短种植体患者满意度

Gastaldi等［29］在16例患者的上颌后牙使用短种植体（5×5 mm、5×6 mm、6×5 mm、6×6 mm），并调查他们对功能和美学的满意度，在负载后1年和3年的回访中，所有患者均对其种植义齿的功能和美学完全满意。Guljé等［30］在21例患者的上颌后牙使用短种植体（4×6 mm），在种植体负载前和负载1年后用问卷形式调查患者满意度，负载后患者的自我感觉、功能和美学体验均有明显改善，且负载1年后使用短种植体患者的满意度与使用常规种植体（4×11 mm）患者的满意度无明显差异。Bechara等［33］用问卷的形式调查了短种植体（4～8 mm×6 mm）患者对功能、美观、修复体清洁、满意程度、费用等方面的满意度，发现使用短种植体的患者更满意于较低的治疗费用。在有限的随访时间内，短种植体可以达到与较长种植体相当的功能与美观效果，且所需费用较低，可能为更多患者所青睐。

3 短种植体的并发症

3.1 外科并发症

为了植入常规种植体而进行骨增量手术，或使用倾斜、穿颧等种植方式，其手术过程复杂，创伤较大，术后并发症较多。使用短种植体可以规避上述问题。Esposito等［27］在30例患者后牙区随机植入短种植体（4×5 mm或4.5×5 mm）或骨增量手术后植入常规种植体，短种植体组的患者上颌窦黏膜穿孔和下颌麻木的发生率显著低于骨增量手术组。Gastaldi等［28］在40名受试者的下颌后牙区植入短种植体（5×5 mm）或骨增量手术后植入常规种植体，短种植体组患者一过性感觉麻木的发生率也显著低于骨增量组。短种植体的术后并发症如术后出血、肿胀、疼痛均有报道，其发生率与骨增量手术相比较低［34］。

相比骨增量手术，使用短种植体可以简化手术过程，明显减轻手术创伤和外科并发症。对于全身情况较差、进行骨增量手术风险较高的患者，或者情绪焦虑，心理上无法接受骨增量手术的患者，使用短种植体可以扩大适应证的选择。但是使用短种植体并不绝对安全，文献中仍有报道上颌窦黏膜穿孔和下牙槽神经损伤的风险，应进行仔细的术前检查及完善的术前设计。

3.2 机械并发症

短种植体的机械并发症主要是基台、螺丝松动或折断、修复体崩瓷、破裂、松动等。Bolle等［25］报道，短种植体（4×4 mm或4.5×4 mm）在负载后1年内发生了修复体松动、螺丝松动和修复体衬里破裂。5 mm短种植体的机械并发症主要发生在负载2年后，且发生较多的是螺丝松动和修复体衬里破裂［29］。对于6 mm短种植体，机械并发症包括基台、螺丝松动或折断，修复体破裂、松动、折断等，且均发生于种植体负载1～2年后［34］。

螺丝或基台松动的原因包括螺丝材料特性、基台连接方式、悬臂长度、冠根比、基台与种植体界面微间隙等［40］。Quaranta等［41］报道冠根比≥1.46和≥2.01分别是基台松动和折断的危险因素。对于短种植体，在无法调整冠根比的情况下，应尽量选用较大直径的种植体，减小悬壁。对于修复体崩瓷、松动等并发症，应仔细检查咬合关系，避免早接触、过大的非轴向咬合力或过大的牙尖等。

3.3 生物并发症

短种植体的生物并发症主要是种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。Romeo等［34］的研究中，26颗短种植体（4.1×6 mm）中发生1例种植体周围黏膜炎，28颗常规种植体（4.1×10 mm）未出现生物并发症，2组无明显差异。Esposito等［27］的研究中，30例植入短种植体（4×5 mm或4.5×5 mm）的患者中1例患者下颌的2颗种植体均出现种植体周围炎，还有1例下颌出现种植体周围黏膜炎，对照组骨增量手术后植入常规种植体未出现生物并发症。Felice等［32］的研究中，40例植入短种植体（长度5或6 mm，直径5或6 mm）的患者中，1例患者上颌的2颗短种植体发生种植体周围炎，与对照组骨增量手术后植入常规种植体无明显差异。种植体周围炎发生率低，但是常累及同一患者口内多颗种植体，导致种植失败。

对于种植体周围黏膜炎，已经证实的主要危险因素包括吸烟和放疗，患者年龄、糖尿病、负载时间与种植体周围黏膜炎相关性较弱，菌斑控制和种植体周围支持治疗是预防种植体周围黏膜炎的有效方法［42］。对于种植体周围炎，已经有明确证据显示的主要危险因素包括牙周炎病史、不良口腔卫生和缺少定期维护；吸烟、糖尿病、角化龈宽度＜2 mm、粘接剂残留、过度的咬合负载、种植体材料、表面特性和修复体外形可作为潜在危险因素，尚无决定性证据证明其与种植体周围炎的相关性［43］。

目前无证据证明种植体的长度、直径或冠根比是种植体周围炎发生的主要危险因素，无论选择何种长度的种植体均应积极预防种植体周围炎的发生，在种植治疗前对患者的全身和口腔情况进行全面评估，制定完善的治疗方案，控制生物并发症的危险因素，在种植修复完成后对种植体周围进行支持治疗和牙周治疗，根据患者情况确定个性化的复诊间隔时间，通过定期维护预防种植体周围炎的发生。

4 总结与展望

虽然短种植体在后牙区可以得到较好的远期效果，避免复杂的骨增量手术，减少手术创伤，患者满意度好，但是其适应证的选择仍需谨慎。2018年的ITI共识会议中建议：①当有足够的垂直骨高度时，常规种植体仍作为首选；②短种植体可以作为垂直骨高度不足时骨增量手术的替代方法，尤其适用于种植位点周围有重要解剖结构情况，比如上颌窦、血管神经、牙或种植体等，以降低骨增量手术带来的风险；③尚无证据说明短种植体是否适合即刻负重；④推荐选择直径较大（≥4 mm）的短种植体；⑤上部修复建议使用联冠；⑥短种植体面临较高的咬合力过重的风险，当后牙单颗牙缺失或患者口腔功能异常时使用短种植体应当谨慎，且在种植体的维护中，应严格检查评估咬合变化［39］。

对于未来的研究方向，共识中建议：①前瞻性研究短种植体超过5年的长期临床效果；②进行随机对照临床试验，研究短种植体与较长种植体在无骨缺损、无需进行骨增量手术的位点中使用的比较；③研究短种植体使用联冠的效果；④改善短种植体设计。

综上，短种植体在后牙区作为骨增量手术的替代方法，可以得到很好的存留率，边缘骨水平稳定，手术并发症少，节省患者的时间和费用，是患者满意度较高的治疗方法；但是其长期效果还不确定，且存在明显的长期机械并发症。在临床应用中，应仔细选择适应证，尽量控制引起并发症的风险因素，得到良好的长期效果。